Анамнез. Мабуть, ні при якому іншому захворюванні травної системи анамнез не грає такої великої ролі, як при виразковій хворобі. Серед скарг хворого провідне місце займають болі, які відрізняються цілим рядом особливостей. Для того, щоб оцінити всі їх своєрідність, необхідно насамперед зупинитися на механізмі їх виникнення.
Поріг больової чутливості може змінюватися в одного і того ж хворого залежно від його індивідуальних характерологічних особливостей і зовнішніх умов.
Потрібно виділити три основні чинники, що визначають виникнення болю при виразковій хворобі: підвищений тонус м'язів гастродуоденальної зони, збільшене внутриорганное тиск і спастичний стан цього розділу травної системи (С. Б. Коростовцев, 1950- М. А. Черкаський, 1951- А. Я. Губергриц, 1968 Patterson, Landweiss, 1942). Всі ці зміни відбуваються в результаті нервово-м'язової дисфункції, що виникає в шлунку і дванадцятипалої кишці внаслідок порушення нервової регуляції. На думку А. Я. Губергрица (1968), спазм гладкої мускулатури гастродуоденальної системи є провідною причиною виникнення болів. Він може розвинутися під впливом сильних імпульсів, що надходять з центру блукаючого нерва, а також рефлекторним шляхом з інших патологічно змінених внутрішніх органів (підшлункова залоза, жовчний міхур і ін.).
Не можна не рахуватися з фактами і абсолютно відкинути роль шлункової гіперсекреції у виникненні болів. Стійке підвищення рівня соляної кислоти в просвіті шлунка може бути причиною появи стійких регіонарних спазмів у гастро-дуоденальної зоні. Крім того, набряк і запалення слизової оболонки навколо виразки можуть сприяти проникненню водневих іонів в глибокі шари шлункової стінки, де розташовуються закінчення цереброспінальноїорганічних нервів. При цьому поріг больової чутливості може різко знижуватися, що полегшує поява больових відчуттів.
Болі локалізуються найчастіше по середній лінії між мечовидним відростком і пупком. Деякі дослідники досі дотримуються погляду, що виразки шлунка супроводжуються болями у верхній частині епігастрію, ліворуч від середньої лінії, а виразки дванадцятипалої кишки - кілька праворуч від середньої лінії. Однак таке розмежування є умовним і не має великого значення.
Болі при виразковій хворобі здатні віддавати. Так, при виразці малої кривизни шлунка вони можуть віддавати вгору і вліво, в ліву половину грудної клітки, що при достатній інтенсивності болю може призводити до помилкового висновку про наявність стенокардії. Болі при виразці пілородуоденальних зони можуть віддавати в спину, грудну клітку, в праве підребер'я і під лопатку. Болі при виразках тіла шлунка, як правило, не іррадіюють.
Три риси відрізняють болю при даному захворюванні: періодичність появи, особливості ритму, характер і інтенсивність.
Найбільш важливим діагностичним ознакою виразкової хвороби служить періодичність болів, під якою мається на увазі чергування періодів загострення протягом декількох тижнів і ремісії протягом декількох місяців і навіть років. Потім новий цикл болів, що змінюється світлим проміжком, і т. Д. Періоди ремісії спочатку бувають тривалими, а згодом стають все коротшими і коротшими. Такий циклічний характер перебігу виразкової хвороби є досить суттєвим і типовим для даного захворювання.
І. О. Неймарк (1969) описує деякі рідше зустрічаються клінічні варіанти больового синдрому. Болі, на його думку, можуть бути іноді пов'язані з рухом і фізичним навантаженням, нервово-емоційним напруженням. У деяких хворих болі виникають в певний час доби, частіше у другій половині дня, без будь-якого зв'язку з прийомом їжі. Зустрічаються і болі постійного типу, не залишають хворого протягом декількох днів або тижнів, а потім раптово безслідно зникають. У частини хворих болі носять переймоподібний характер, нагадують коліки, наростають в інтенсивності, тривають від 10 до 30 хвилин і швидко припиняються.
У поняття періодичності болів входять спостережувані не завжди і не у всіх хворих виразковою хворобою сезонні загострення. Вважається встановленим переважання весняно-осінніх загострень. Однак А. Я. Губергріц зазначає, що в післявоєнні роки, особливо у хворих з виразкою дванадцятипалої кишки, загострення зазвичай спостерігаються пізньої осені, взимку, ранньою весною і порівняно рідко в теплі місяці року. У той же час М. Ф. Шацкіс (1965) спостерігав більш ніж в 60% випадків загострення виразки шлунка влітку. Причина сезонності загострень залишається неясною. Можливо, мають значення неоднакова протягом року ступінь вираженості нервово-гормональних розладів, барометричні коливання й інші причини.
Іншою характерною рисою болю при виразковій хворобі є певний ритм в їх появу і зникнення, чітко пов'язаний з прийомом і характером їжі. Moynihan (1912) давно звернув увагу на існування ритму больових відчуттів при неускладненій формі виразкової хвороби. У разі виразки дванадцятипалої кишки чергування болів відбувалося в наступному порядку: голод - біль - їжа - полегшення - голод - біль і т. Д. Інакше кажучи, біль при прийомі їжі змінюється полегшенням, а потім знову повертається через 1,5-4 години. Тому частий прийом невеликих порцій їжі може порушити цей ритм. При виразці шлунка ритм болів дещо інший, а саме: їжа - полегшення - біль - полегшення і т. Д. Іншими словами, прийом їжі приносить полегшення на 30 хвилин - 1,5 години, після чого виникають болі, припиняються лише тоді, коли відбудеться випорожнення шлунка. Виразність болю при виразці шлунка в деякій мірі залежить від обсягу прийнятої їжі. Очевидно, ці болі обумовлені неадекватним розтягуваннямшлунка і підвищенням внутрішньопорожнинного тиску. При виразці дванадцятипалої кишки нерідко спостерігаються «голодні» і нічні болі.
За спостереженнями Т. Н. Садковий (1967), при поєднанні виразкової хвороби з морфологічно доведеним хронічним гастритом болі можуть втрачати характерний ритм, ставати постійними, або «ранніми», через 10-15 хвилин після їжі, з тенденцією до подальшого посилення через 1 1,5 години (так звані двохвильові болю). При виразці тіла шлунка, що супроводжується хронічним дуоденітом, встановленим при аспіраційної біопсії, болі можуть нагадувати такі при виразці дванадцятипалої кишки. При останній локалізації та хронічному дуоденіт нічні болі бувають особливо інтенсивними.
Таким чином, деякі відхилення від класичного ритму Moynihan можуть бути викликані різними морфологічними змінами слизових оболонок гастро-дуоденальної зони.
При поєднаних, подвійних локалізаціях виразки - в шлунку і дванадцятипалої кишці - зазвичай зберігається ритм, властивий останньої локалізації.
Нічні і голодні болі, як правило, поєднуються з великою гіперсекрецією, легко купіруються прийомом невеликих кількостей їжі (печиво, бісквіт, кілька ковтків молока), а також прийомом антацидів.
Болі при виразковій хворобі можуть мати ріжучий, колючий, пекучий характер, рідко бувають переймоподібним. У різних індивідуумів характер і інтенсивність болю значно відрізняються. Виразки малої кривизни шлунка відрізняються менш інтенсивними болями, ніж кардіальні і пилоро-дуоденальні виразки. У першої групи болю частіше бувають тупими, у другої - носять нападоподібний характер, і їм властива велика гострота. Глибина виразкового кратера певною мірою визначає вираженість больових відчуттів. Поверхневі виразки можуть не викликати болів, в той час як глибокі пенетрирующие виразки з ураженням серозної оболонки поєднуються з інтенсивними гострими болями. Різке наростання інтенсивності останніх є ознакою ускладненої виразки (преперфоратівное стан, прикриття перфорації, перигастрит та ін.).
Необхідно пам'ятати про існування безбольової, «німих» форм даного захворювання, які, за матеріалами Smith та ін. (1953), складають 6-17%, а за матеріалами аутопсії - 39,8% (!).
Інші симптоми. Поряд з болями у багатьох хворих неускладненій формою виразкової хвороби спостерігається ряд диспепсичних симптомів, а саме: печія, блювання, нудота і відрижка.
Печія - Це відчуття перемежованого і хвилеподібного печіння в нижньої третини грудини. Цей симптом є найбільш частим і неприємним супутником виразкової хвороби, який виникає на ранніх етапах захворювання, часто передує появі болів. Особливістю печії при виразковій хворобі служить її ритмічний характер. Печія може виникати відразу після їжі або через 2-3 години після прийому їжі, іноді вона є еквівалентом болів. Нерідко печія виникає при зміні положення тіла, під час сну. Болісні постійні печії перетворюють хворих в «содоманов», що вдаються багаторазово протягом дня до прийому соди.
Механізм виникнення печії складний. Перш вважали, що печія пов'язана з надмірно високою кислотністю шлункового вмісту, який регургитирующей в нижній відділ стравоходу. Однак це відчуття виникає і при ахлоргидрии (В. Г. Хлистов, 1947- Jones, 1961- Bockus, 1963). Мабуть, з одного боку, дійсно відбувається рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, обумовлений зниженням функції кардіального сфінктера. У виникненні печії певне значення має езофагіт, який, за даними Goldman та ін. (1967), зустрічається у 58% хворих. З іншого боку, неменшим значення має патологічна дискоординація моторної діяльності стравоходу з виникненням періодичних спастичних скорочень нижнього його відділу.
Нещодавно Н. А. Ющенко (1971) за допомогою радіотелеметрії простежив пряму залежність появи відчуття печії від закидання кислого вмісту з шлунку в стравохід. Поряд з цим при езофагоскопії спостерігалися ознаки езофагіту.
Нудота, блювота, відрижка. Ці симптоми рідше зустрічаються у хворих виразковою хворобою. Нудота зазвичай передує блювоті, і обидва симптому більш характерні для виразок шлунка, особливо розташованих в антральному відділі.
Блювота нерідко виникає через 1-4 години після прийому їжі, вона відбувається на висоті болю і приносить хворому полегшення. Тому деякі хворі штучно викликають блювоту.
При виразці дванадцятипалої кишки блювотні маси не містять залишків їжі, складаються з кислого шлункового соку з значною домішкою слини. Іноді у подібних хворих бувають звичні нічні блювоти.
У механізмі таких рвот основне значення має підвищення тонусу блукаючого нерва, що приводить до різких порушень шлункової секреції і моторики, а також рясної салівації. Остання зустрічається нерідко і при відсутності рвот, особливо в нічний час.
І. О. Неймарк (1969) спеціально виділяє так звані диспепсичні форми виразкової хвороби, при яких домінуючими скаргами є печія та блювання.
При виразці шлунка блювота нерідко настає майже відразу після прийому їжі, складається з харчових залишків і може бути викликана тимчасовим набряком слизової навколо виразки або спазмом воротаря. При наявності супутнього хронічного гастриту блювота може поєднуватися з іншими симптомами: зниженням апетиту, відчуттям «тяжкості» в епігастрії після їжі, відрижкою і нудотою.
При виразковій хворобі може зустрічатися відрижка кислим, їжею та повітрям (порожня відрижка). Деякі хворі страждають аерофагія. Кисла відрижка нерідко поєднується з печією. При великій шлункової гіперсекреції вночі відбувається зригування значних кількостей кислого вмісту. Механізм відрижки і печії подібний.
Апетит. Апетит у хворих неускладненій формою виразкової хвороби не тільки збережений, але часом навіть підвищений. Слід відрізняти цітофобію, яка обумовлена страхом перед появою болів після їжі.
Збереження апетиту більш характерно для хворих, що страждають виразкою дванадцятипалої кишки, у випадках виразки шлунка, що поєднується з хронічним гастритом, апетит може знижуватися.
Кишкові симптоми. У багатьох хворих на виразку дванадцятипалої кишки спостерігаються запори з відсутністю стільця протягом 3-5 днів або зі стільцем у вигляді щільних грудок типу «овечого» калу.
Іноді запори супроводжуються болями спастичного характеру по всьому животі. Запори посилюються у фазу загострення, але зберігаються і в періоді ремісії.
Виникнення кишкових симптомів обумовлюється нервово-м'язової дискінезією товстої кишки вагального походження. В якійсь мірі запорів сприяє і склад продуктів, що входять в противиразкову дієту, а також обмеження фізичної активності у фазу загострення.