Оперативне лікування раку шлунка і на даний час залишається єдиним скільки-небудь ефектним засобом. Це пов'язано з низькою чутливістю раку шлунка до променевої терапії та недостатньою ефективністю сучасних хіміотерапевтичних препаратів. Завдання всіх лікарів зводиться до раннього виявлення раку шлунка, завдання хірурга - до видалення ураженої частини шлунка або навіть усього його разом з основними колекторами лімфатичного басейну, в яких вже визначаються ясні метастази або в яких можуть існувати поки не видимі, але які можуть бути мікроскопічно доведеними елементи ракової пухлини.
Основним лікувально-хірургічним методом є резекція шлунка в межах здорових тканин. Вона має ряд істотних, обов'язкових до виконання, особливостей: видалення всього великого і малого сальників, проведення резекції, відступивши від видимого краю пухлини в краніальному напрямку не менше ніж на 6-7 см і нижче пілоричного кільця не менш ніж на 2-3 см ( з індивідуалізацією стосовно до структури і типу росту пухлини).
При локалізації ракової пухлини в зоні малої кривизни і пілоричного відділу шлунка необхідно радикальне видалення регіонарних вузлів першого колектора. Вони розташовуються в малому сальнику.
Для забезпечення належного радикалізму операції слід видаляти необхідну частину шлунка разом зі значною частиною малого сальника і шлунково-підшлункової зв'язкою з розташованими в ній лімфатичними вузлами, а також і весь великий сальник з шлунково-ободової зв'язкою, не пошкоджуючи судин мезоколон. Всі ці утворення, потенційно можуть містити метастази, належить сікти єдиним блоком з усією уносимой частиною шлунка при резекції або з усім шлунком при резекції шлунка.
Безпосередні результати операції при раку шлунка за останні 20 років різко покращилися. Безпосередня летальність знизилася з 29 до 4,3%. Оперованого хворого на рак шлунка залишилася майже незмінною (60%), кількість же оперованих, так би мовити радикально, зросла з 45 до 55%. Резектабельность підвищилася за рахунок: а) розширення показань до видалення ураженої раком відділу шлунка навіть у разі його проростання в сусідні органи- б) розширення розмірів самої резекціі- в) більш широкого оперування хворих при так званих передракових станах (поліпоз шлунка, виразки малої кривизни і тіла шлунка, а також субкардіального виразки, анацидний, ригідний і псевдотуморозний гастрити).
Успіх лікування хворих, що страждають на рак шлунка, багато в чому залежить також і від раціональної передопераційної підготовки і від правильного післяопераційного ведення, і слід пам'ятати, що у цих пацієнтів в значній мірі порушений обмін речовин, вони зневоднені, перебувають у стані ракової інтоксикації, а іноді виснаження з анемією. Не можна забувати і про вік великої групи хворих, у яких виражені явища загальної атеросклерозу, а також склерозу коронарних і церебральних судин, є міокардіодистрофія, стенокардія, існують декомпенсація кровообігу, дихальна недостатність або наслідки перенесеного раніше інфаркту міокарда. Зовсім нерідко спостерігається і панкреатична недостатність, не кажучи про цукровий діабет, а також гіпофізадреналовая і загальна гормональна недостатність. Разом з тим неможливість тривалого відкладання операції для підготовки, що обумовлено самим істотою ракової хвороби, змушує іноді проводити підготовку до операції в короткий проміжок часу.
Догляд за пацієнтами після операції з приводу раку шлунка повинен складатися з дотримання загальних заходів (гігієна порожнини рота, часті його полоскання, часті обтирання шкіри, вентиляція приміщення, дихальна гімнастика і т. П.) І спеціальних прийомів, спрямованих на дренування легенів і бронхів шляхом розумних рухів в ліжку, додання хворому положення Фовлера, нерідко раннього вставання з ліжка, призначення процедур для усунення легеневих гіпостазов і відхаркувальних засобів.
Для усунення гіпопротеїнемії і порушень вуглеводного обміну (у хворих з схильністю до гіпоглікемії) слід, крім парентерального харчування, вводити в склад їжі легко засвоювані білки (яйця, сир і т. П.) І достатня кількість вуглеводів. Необхідно парентеральне введення препаратів натрію, кальцію і калію для нормалізації електролітного балансу організму, і якщо хворий недостатньо п'є (блювота), то вводити парентерально повільно не менше 2,5-3 л фізіологічного розчину з глюкозою.
Вибір характеру операції при раку шлунка залежить від багатьох причин: від локалізації пухлини, її типу та зростання, від розповсюдження або проростання в сусідні органи і т. П. І, звичайно, від загального стану хворого. Грубо схематизуючи, слід розрізняти: а) субтотальную резекцію шлунка з проведенням лінії його перетину вище лівої шлункової артерії (при раку вихідного відділу шлунку) - б) тотальну резекцію, вірніше гастректомію (при раку тіла, склепіння або верхнього відділу малої кривизни) - в) резекцію кардії (при раку кардії, перехідному на стравохід). Остання операція може бути проведена як абдомінальним (К. П. Сапожков, А. Г. Савіних), так і чресплевральним шляхом.
Дані П. Н. Напалкова (1958), засновані на досвіді спостережень над 3000 хворих на рак шлунка і вироблених 1500 його резекцій з урахуванням істинно віддалених результатів (5-7 років), змушують з великою обережністю користуватися терміном «радикальна операція». Удавана «радикальність» зазвичай заснована на тому, що морфологічно, зовні як би вдається посікти більшу частину шлунка з його зв'язковим апаратом і сальниками або зробити гастректомію тоді, коли дійсно ніде не помітно ніяких метастазів або ці метастази мають чисто місцевий характер, не виходять за межі I -II колектора вузлів лімфатичного басейну шлунка. Оскільки при операції мікроскопічні метастази не піддаються виявленню, раціонально користуватися замість терміна «радикальна» наступними «онкобіологіческімі» характеристиками вироблених з приводу раку шлунка операцій: «забирають» операції і «діагностичні» операції.
До «уносящим» операцій відносяться: а) імовірно радикальна, гранично широка резекція шлунка або гастректомія, коли при ній навіть в межах зв'язкового-сальникового апарату і в I - II колекторах лімфатичної системи зовні не було виявлено метастазов- б) умовно (сумнівно) радикальна , коли метастази вже в цих колекторах були, але єдиним блоком унесени- в) завідомо нерадикального (паліативна), коли метастази були в III-IV колекторах і їх вдалося забрати або коли були поодинокі вузли в печінці (по сусідству), або було локалізоване проростання раку шлунка в один або кілька поруч розташованих органів (печінка, панкреас, мезоколон, колон, ніжка селезінки, край діафрагми).
До «діагностичним» операціями слід віднести лапаротомию, при якій з'ясовується, що через наявність дисемінованих метастазів або карциноматоз очеревини робити резекцію безглуздо.
Крім «онкобіологіческой» характеристики, слід враховувати і технічний бік справи і за цією ознакою розрізняти серед «забирають» операцій: 1) обмежену резекцію аборального відділу шлунка-2) обмежену резекцію орального відділу або кардіектомію- 3) розширену резекцію шлунка, обов'язковою ознакою якої є перев'язка лівої шлункової і коротких селезінкових артерій- 4) гастректомію.
У віддаленому спостереженні виявляється, що серед хворих, які перенесли комбіновану резекцію, більше 5 років живе близько 20%, хоча такого роду резекції ставляться як би до свідомо нерадикальних операціях. Уже це цілком обґрунтовує раціональність комбінованих резекцій при раку шлунка взагалі, при суворому обліку протипоказань до них. Дані ці близькі до вже згаданих цифрам.
Разом з тим зіставлення віддалених результатів стосовно характеру резекційні поєднань показує, що розширювати показання до комбінованих резекції найбільш раціонально, коли це доводиться робити в сторону поперечної ободової кишки, потім - у бік мезоколон або листка очеревини, що покриває підшлункову залозу і ще рідше в бік лівої частки печінки (тут віддалена виживаність дуже мала). Зовсім інша виходить після резекцій, комбінованих з резекцією підшлункової залози, особливо її голівки. Тут виявляються доступними віддаленому спостереженню лише поодинокі пацієнти. Окрім загальної високої безпосередній смертності комбінованих резекцій, навіть серед перенесли її відбувалася особливо значна загибель між 1 і 2 роками після операції.
Аналіз віддалених результатів з урахуванням гістологічної структури і типу росту пухлини показав, що у хворих, які прожили після операції 5 років і більше, була залозиста форма раку з екзофітним ростом. Всі хворі з ендофітний типом росту ракової пухлини вмирали в 1-й рік після операції. Таким чином, необхідно особливо обережно ставитися до поєднання резекції шлунка з видаленням ураженої тканини підшлункової залози. Настільки ж важливо утримуватися від комбінованих резекцій і при ендофітний типі росту ракової пухлини шлунка і нежелезістие її структурі.
Причини безпосередніх смертельних результатів після операцій з приводу раку шлунка різноманітні. На першому місці продовжує залишатися перитоніт, що виникає то від неспроможності швів анастомозу, то від панкреатичного некрозу і розплавлення, то від неспроможності швів кукси дванадцятипалої кишки або анастомозу, то від лімфогенної генералізації інфекції з ракового вогнища по очеревині. Друге місце займають серцево-легеневі ускладнення, особливо у хворих похилого віку, вже раніше мали обтяжливі їх серцево-легеневі захворювання. В 1% випадків причиною смерті виявляється післяопераційний кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту. Нерідко доводиться втрачати пацієнтів від непереборної атонії шлункової кукси або парезу кишок. Окремі пацієнти гинуть від непредотвращенной гемокоагуляции і від емболії легеневої артерії.
Для визначення, чи не залишилися метастази в лімфатичних вузлах, ще не запропоновано скільки-небудь надійних способів. Було рекомендовано вводити в шлунок, наприклад, метиленовим синь або уприскувати її (або радіоізотопні препарати) під час операції в лімфатичні шляхи стінки шлунка і спостерігати, не виявляються чи таким чином вузли, погано сприймають синь (або на лічильнику) через ураженості їх метастазами . Ці пропозиції не стали переконливими і не набули визнання. Тому хірург під час операції користується обмацуванням лімфатичних вузлів в зонах уже згаданих колекторів лімфатичного басейну шлунка і вирішує питання про наявність або відсутність в них метастазів. В окремих випадках можна вдатися до термінової біопсії лімфатичного вузла, але негативну відповідь її не надійний. Таким чином, змальована завдання поки залишається дозволеної лише дуже умовно. Це і змушує ставитися до всіх резекції з приводу раку шлунка, які декларуються «радикальними», лише як до імовірно радикальним.
Променеве лікування хворих, що страждають на рак шлунка, мало ефективно. Близько 10% усіх злоякісних пухлин шлунка після опромінення на деякий час зменшуються. Відзначено, що найбільш чутливими виявляються пухлини купола і кардіального відділу шлунка. Дрібноклітинний рак, що виходить з епітелію підстави залоз, також відноситься до групи більш радіочутливих пухлин. Колоїдний рак значно більш резистентний. Дифузний рак фіброзного типу абсолютно не чутливий. Навпаки, лімфосаркома і ретікулоцітома виявляються досить чутливими і як би повністю зникають після променевої терапії на тривалий час. Більшість раків шлунку, навіть піддавшись спочатку опроміненню, потім, однак, знову проявляють ще більшу енергію росту, ніж до опромінення.
Хіміотерапія в клініці раку шлунка не знайшла широкого застосування через малу ефективність.