Проба Дельбе - Пертеса

Для визначення функції глибоких вен нижніх кінцівок широке впровадження в хірургічну практику отримала проба Дельбе - Пертеса («маршова проба»). Вона полягає у визначенні наповнення або спадання підшкірних варикозних вен нижче джгута після ходьби протягом 3-5 хв. Якщо підшкірні вени спадаються - вважають, що глибокі прохідні (рис. 5). Якщо ж підшкірні вени набухають - значить, глибокі непрохідні. При оцінці цієї проби допускаються помилки, які послужили приводом для деяких авторів взяти під сумнів її достовірність (Б. С. Биковський, 1934- С. П. Ходкевич, 1948, та ін.).

Рис. 5. Проба Пертеса негативна. Глибокі вени прохідні.	Рис. 6. Проба Пертеса негативна, хоча вище проекції джгута глибокі вени непрохідні.
Рис. 7. Проба Пертеса негативна, незважаючи на непрохідність глибоких вен нижче джгута.	Рис. 8. Проба Пертеса позитивна, незважаючи на прохідність глибоких вен.

Встановлено три причини помилок при інтерпретації проби Дельбе - Пертеса. Перша полягає в тому, що глибокі вени вважаються прохідними, тоді як вони фактично непрохідні. Наприклад, якщо джгут для здавлення поверхневих вен накладено нижче рівня проекції обтурації глибокої вени на відстані двох-трьох функціонуючих комунікантів, то, незважаючи на непрохідність її, поверхневі вени нижче джгута спадаються після ходьби протягом 3-5 хв, так як відтік крові відбувається в обхід непрохідного ділянки глибокої вени з підшкірних через комунікаційні (рис. 6). Друга помилка зазначеної проби аналогічна першій з тією лише різницею, що палять для здавлення підшкірних вен накладається на відстані двох-трьох комунікантів вище рівня обтурації глибокої вени (рис. 7). Третя помилка виникає при удаваній непрохідності глибоких СЄП, тоді як фактично вони прохідні. Це спостерігається у випадках тромбозу комунікаційних вен, коли підшкірні нижче джгута не спадаються, а набухають через утрудненого відтоку крові через комунікаційні вени при прохідності глибоких (рис. 8). При проведенні проби Дельбе-Пертеса на різних рівнях кінцівки кількість помилок зменшується.

З метою отримання більш точних результатів проби Дельбе - Пертеса ми застосовуємо спосіб функціональної плетізмометріі. Для цього використовуємо плетізмометр конструкції П. П. Алексєєва, В. С. Багдасар'ян (1966), т. Е. Прямої посудину із зливним краном, в який наливається вода температури 33-34 ° С до рівня її зливу. Кінцівка занурюється в плетізмометр до верхньої третини стегна. Витіснена при цьому рідина виливається у вимірювальний посудину. Потім на верхню третину стегна накладається джгут для здавлення тільки поверхневих вен або манжетка тонометра, в якій підтримується тиск до 60 мм рт. ст. Після накладення джгута підшкірні вени нижче його починають набухати, і хворому рекомендується ходити швидким кроком 3 5 хвилин. Після ходьби кінцівку знову занурюється

в решту в плетізмометре рідину. Якщо вода починає витікати - значить, обсяг венозного русла кінцівки збільшився у зв'язку з утрудненим відтоком крові по глибоких венах.

Застосування функціональної плетізмометріі для визначення функції глибоких вен дозволяє досліджувати обсяг майже всього сегмента кінцівки. Імовірність помилок при цьому буває незначною, що підтверджують дані таблиці 6.

З таблиці 6 можна зробити висновок, що витікання рідини від 0,3 до 0,8 на 100 мл тканини може спостерігатися при неповній реканализации глибоких вен, а вище цих цифр - при непрохідності їх. Витікання незначної кількості рідини при прохідності глибоких вен і у здорових вказує на помилку методу.

При вираженому фіброзі м'яких тканин, що оточують венозну виразку, які у вигляді панцира закривають варикозні вени, проведення джгутових проб для визначення функції комунікаційних вен буває утруднено і часом неможливо, особливо за відсутності плетізмометра. Орієнтирами в таких випадках є випинання шкіри, які розташовуються на тлі щільних фіброзних тканин на внутрішній поверхні нижньої і середньої третини гомілки. При натисканні на ці випинання кінчик пальця провалюється через кольцевидное освіту в фасції і викликає біль. Не завжди ці випинання можуть бути візуально поміченими. Однак ми у всіх випадках пальпаторно визначаємо їх на тлі фіброзних тканин, про що докладно написано нижче.

Для встановлення функції глибоких вен у хворих з багаторічними венозними виразками і обширним фіброзним процесом, що охоплює нижню і середню третину гомілки, ми застосовуємо з 1958 р видозмінену пробу Пертеса без джгута. Для цього у хворого в положенні стоячи визначається ступінь напруги описаних вище еластичних випинань шкіри, відповідних перфораційним венах. Потім йому пропонується швидко ходити протягом 3-5 хв. Якщо за цей час випинання стають м'якими - вважається, що глибокі вени прохідні. Якщо випинання бувають щільніше вихідного напруги або без зміни, то відзначається порушення функції глибоких вен. Дана проба побудована на суб'єктивних відчуттях і для правильної оцінки вимагає навику. Ми користуємося цією пробою багато років і задоволені її ефективністю, хоча на перший погляд вона може здаватися сумнівною.

Для визначення артеріальної форми варикозного розширення вен, коли є постійний перехід крові у вени, застосовуються різні клінічні проби. Найпростішою і орієнтовною пробою є підняття кінцівки хворого в положенні лежачи. Якщо підшкірні варикозні вени при цьому слабо спадаються, то можна запідозрити заповнення їх через артеріо-венозні анастомози або непрохідність глибоких вен. Ригідність венозних стінок у хворих з багаторічними варикозними виразками ускладнює визначення ступеня спадання підшкірних вен.

Для уточнення діагнозу можна застосовувати пробу Пратта зі шприцом. До наповненому фізіологічним розчином шприцу приєднується голка, і варикозна вена пунктирують. Якщо в шприц надходить червона кров пульсуючим струменем, то це вказує на наявність поблизу місця пункції крупного артеріо-венозного анастомозу. При наявності дрібних анастомозів пункційна кров за кольором має схожість з артеріальною. Оцінка кольору крові є суб'єктивною, тому при невеликій різниці у змісті кисню можуть бути помилки.

Можна ще користуватися порівнянням венозного тиску верхніх і нижніх кінцівок при горизонтальному положенні хворого. У нормі в цьому положенні у здорових людей і при клапанної формі первинного варикозного розширення вен тиск у верхніх і нижніх кінцівках буває однаковим. У цьому ж положенні при артеріовенозному скиданні воно буває підвищеним у варикозних вузлах гомілки і доходить до 150-300 мм вод. ст., хоча нормальний тиск в цей час в ліктьовий вені буває в межах 60-100 мм вод. ст. При різниці в 20 мм вод. ст. ВД в нижньої кінцівки в порівнянні з верхньою вважається підвищеним (П. П. Алексєєв, В. С. Багдасар'ян, 1966- А. А. Вишневський, Н. І. Краківський, Р. С. Колесникова, 1967). Підвищення венозного тиску спостерігається при посттромбофлебитическом синдромі, про що докладніше буде сказано нижче.