В даний час пересадка нирки міцно увійшла в клінічну практику як один з найефективніших методів лікування термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. За даними Міжнародного центру реєстрації пересадок органів, на 1 січня 1975 року в світі виконано більше 19 000 таких операцій, а число хворих, які живі до цього часу (за всі роки), становить понад 7000 чоловік. При цьому найбільший термін виживання був 17,5 років (донор - однояйцеві близнюки).
До теперішнього часу у ВНДІ клінічної та експериментальної хірургії А13 СРСР виконано 310 операцій і в Інституті трансплантації органів і тканин МОЗ СРСР-150 операцій. Крім того, за цей час виконано 37 повітряних трансплантацій, причому у 5 хворих - триразова пересадка нирки. Максимальний термін життя серед наших хворих сягає 10 років при пересадці нирки від родича і 8,5 років при пересадці нирки від трупа. Максимальний термін життя після ретрансплантаціі 3,5 року (при пересадці від живого родинного донора) і 1,8 і 2 роки при пересадці нирки від трупа (двоє хворих).
Незважаючи на досягнуті успіхи, багато питань трансплантації нирки потребують ще свого подальшого вирішення. При цьому мова йде не тільки про теоретичні аспекти трансплантації, а й про проблеми практичного значення, на деяких з яких ми і зупинимося в даному повідомленні.
Однією з дуже складних клінічних питань є питання про показання і протипоказання до трансплантації нирки.
Перебіг хронічної ниркової недостатності (ХНН) часто має безліч індивідуальних особливостей, і тому облік цих особливостей вимагає в усіх випадках суворої оцінки. Рівень азотемії, темпи її наростання, можливість впливу за допомогою нехірургіческіх методів лікування (дієта, медикаментозна терапія), а також ускладнення ХНН - все це слід враховувати при вирішенні питання про встановлення показань до оперативного лікування. На практиці ми зазвичай користуємося поділом ХНН на 2 групи і 3 стадії (В. І. Шумаков, Е. Р. Левицький, 1974).
Трансплантація нирки показана хворим хронічною нирковою недостатністю, коли розвиваються ускладнення уремії ще носять оборотний характер.
У кінцевій стадії захворювання, коли уремія супроводжується незворотними змінами з боку внутрішніх органів, трансплантація нирки застосована бути не може. Визнання хворого інкурабельним-справа дуже відповідальна, і в ряді випадків рішення цього питання представляє великі складності.
У підході до трансплантації нирки з точки зору нозології ХНН також є ряд незрозумілих питань. Основну масу хворих для трансплантації складають, як відомо, хворі з гломерулонефритом, далі йдуть хворі з пієлонефритом, полікістозом нирок, ренопрівние хворі і лише в поодиноких випадках пересадка нирки виконується при інших видах ниркової патології. Тим часом причиною хронічної ниркової недостатності можуть бути і багато захворювань, зокрема, системні.
За короткий період часу значною еволюції зазнала тактика лікування хворих з діабетичною нефропатією. В даний час вже майже залишена практика одночасних трансплантацій нирки і підшлункової залози, так як пересадка тільки нирки у поєднанні зі звичайним медикаментозним лікуванням діабету виявилася більш виправданою через менший ризику для життя хворого і кращих віддалених результатів. Введення в клінічну практику так званої «штучної підшлункової залози» - дозатора інсуліну, що вводить автоматично цей препарат з урахуванням рівня цукру в крові хворого - дозволить, ймовірно, в недалекому майбутньому досягти ще більших результатів у лікуванні діабетичної нефропатії. Над створенням таких апаратів в даний час працює наш колектив спільно з НДІ технічного профілю не виключається, що застосування цього пристрою у випадках важкого діабету дозволить зменшити і частоту діабетичної нефропатії.
Відомі труднощі іноді виникають і при вирішенні питання про трансплантацію нирки у хворих з такими захворюваннями, як, наприклад, полікістоз, пієлонефрит, синдром злоякісної гіпертонії. Досвід показує, що при наявному адекватному гемодіалізі в подібних випадках в якості підготовки операції пересадки нирки повинна проводитися двостороння нефректомія. Слід зазначити, що бінефректомія часто може бути виконана і в два прийоми, коли одна нирка хворого віддаляється завчасно, а друга - в момент трансплантації, що є для хворого більш делікатної процедурою. При важкій гіпертонії, яку не вдається зменшити медикаментозними засобами, дієтою та гемодіалізом, методом вибору залишається одномоментна бінефректомія (13 власних спостережень).
Останнім часом ми почали активно виконувати трансплантацію нирки у дітей. Цей контингент хворих з хронічною нирковою недостатністю до останнього часу виключався з числа кандидатів на трансплантацію нирки. Проте наявні в даний час досягнення в застосуванні у дітей гемодіалізу та пересадки нирки свідчать про те, що настав час для більш широкого охоплення хворих з хронічною нирковою недостатністю дитячого віку зазначеними видами лікування. Наш власний досвід у цьому питанні (35 операцій пересадки нирки у дітей та підлітків) показує, що труднощі, що виникають на шляху застосування у дітей хронічного гемодіалізу та трансплантації, цілком переборні.
Тут доречно зазначити, що обмеженням до трансплантації може служити і літній вік хворих (старше 45-50 років), так як при цьому значно збільшується частота ускладнень як в ході підготовки до операції за допомогою гемодіалізу, так і в післяопераційному періоді, причому провідне значення набувають ускладнення з боку серцево-судинної системи.
Туберкульоз і новоутворення будь-якої локалізації є протипоказанням до трансплантації, оскільки застосування імунодепресії (стероїди, азатіоприн) сприяє загостренню і поширенню цих процесів.
За даними ряду авторів, частота виникнення злоякісних новоутворень у хворих, які отримують імунодепресивні терапію, в 100 разів вище, ніж в популяції. Ми такого ускладнення жодного разу не спостерігали. Більше того, нами був оперований в листопаді 1970 хворий, у якого за 2 роки до трансплантації нирки була проведена радикальна операція на верхній щелепі з приводу саркоми (підтверджено гістологічним дослідженням). Хворий в даний час живий, функція нирки хороша, працездатність повністю відновлена (капітан далекого плавання).
Труднощі у вирішенні питання про можливість оперативного лікування нерідко виникають і тоді, коли за характером патології показання до трансплантації не викликають сумнівів, але мають місце різні ускладнення хронічної уремії. Так, наприклад, з точки зору застосування імунодепресивної терапії, пересадка нирки не повинна проводитися у хворих при виразковому ураженні шлунково-кишкового тракту. Проте в даний час це визнається відносним протипоказанням, т. К. В період підготовки до трансплантації у ряду хворих хороший результат був отриманий шляхом попереднього хірургічного лікування цих ускладнень (зокрема, у трьох наших хворих). У зв'язку з подальшим застосуванням кортикостероїдів пересадка нирки повинна вважатися противопоказанной при психічних захворюваннях, ендокринопатіях, вираженому гепатиті. Крім того, протипоказанням до пересадки нирки ми вважаємо виражену дистрофію внутрішніх органів, кахексию, полісерозит, серцеву недостатність переважно по великому колу кровообігу (при лівошлуночкової недостатності хороший ефект звичайно досягається після інтенсивного гемодіалізу та зниження артеріального тиску), а також вогнища інфекції, що важко піддаються лікуванню . Деякі ускладнення можуть розвинутися у хворих і в ході хронічного гемодіалізу (остеодистрофія, полінейропатія). У цих випадках лікування за допомогою гемодіалізу безперспективно, і трансплантація нирки повинна бути виконана в можливо більш короткі терміни.
Одним з найважчих питань трансплантології є проблема забезпечення донорськими органами. Пересадка нирки від живого родинного донора, безумовно, має ряд істотних переваг, головними з яких є можливості оптимальної імунологічної селекції донора і реципієнта за багатьма тестам, початок імунодепресивної терапії за кілька днів перед операцією, гарантія отримання життєздатного трансплантата. Проте складнощі морально-етичного порядку, відсутність живого родинного донора у більшості хворих або протипоказання з різних причин до видалення у нього нирки, а також погана імунологічна сумісність донора і реципієнта значно обмежують кількість подібних операцій. На нашому матеріалі пересадка нирки від живих родинних донорів становить близько 5% всіх операцій, що приблизно відповідає і даними світової статистики.
Пересадка нирки від трупа, однак, також зустрічає на своєму шляху безліч труднощів. Складний, наприклад, пошук донора, далі необхідність з'ясування, чи не має даний донор яких-небудь захворювань, які можуть перешкоджати взяття в нього нирок (інфекції, пухлини, функціональний стан його нирок і т. Д.). Велике значення надається, наприклад, течією атонального періоду. Тривала гіпотонія, інфекційні ускладнення (інфекція мочевух шляхів, пневмонія) - все це обмежує можливості використання для трансплантації органів померлих людей.
Останнім часом, правда, вивчення танатогенеза дозволило підійти до цього питання трохи інакше. Застосування ряду фармакологічних засобів в атональному періоді дозволяє, з одного боку, значно розширити реанімаційні можливості, а з іншого має захисну дію на нирки вмираючого. Остання обставина важливо як у плані підтримки гомеостазу у термінального хворого, так і в тих випадках, коли настає смерть і органи людини можуть бути використані в якості трансплантатів.
Така тактика дозволяє розширити коло імунологічних досліджень і робить можливим виробництво операції в плановому порядку (так, наприклад, ми не виробляємо пересадку нирки до отримання результатів перехресної проби).
Аналогічні цілі переслідує і застосовувана широко в даний час в клініці консервація органів.
Нами випробувано в клінічній практиці кілька методів консервації нирки. Спочатку ми використовували бесперфузіонний метод консервації, а в якості консерванту застосовували фізіологічний розчин з гепарином. За допомогою цього методу вдавалося зберегти життєздатність трансплантатів протягом 3-4 годин. Аналогічним термінами консервації піддавалися і нирки, консервовані розчином, складеним на основі поліглюкіну.
Для вирішення завдання більш тривалої консервації трансплантатів нами був розроблений апарат для консервації трупних нирок методом гипотермической перфузії, що складається з холодильника, терморегулятора, насоса зі змінною частотою пульсації і ударним об'ємом викиду перфузата, а також мембранним оксигенатором. В якості перфузата застосовувалися білково-сольовий розчин і кріопреціпітірованная плазма.
При консервації нирок за допомогою методу екстракорпоральної перфузії виявляється можливим визначити їх життєздатність, відкинути функціонально неповноцінні трансплантати. При визначенні життєздатності консервованих органів ми виходимо з таких критеріїв: величини об'ємної швидкості перфузії і перфузійного тиску, рН перфузата (як в артеріальній, так і у венозній системі апарату), поглинання кисню тканиною нирки і т. Д. Для визначення кисневого боргу ізольованою нирки нами був знайдений алгоритм, реалізований на спеціалізованому комп'ютері.
Незважаючи на можливість тривалої консервації нирок в апараті, слід зазначити, що методом гипотермической перфузії притаманні такі недоліки, як складність, дорожнеча, потреба в спеціально навченим персоналом. Максимальний термін консервації в апараті нашої конструкції становив 24 години. Всього було вироблено 17 консервацій нирок цим методом.
Крім перфузійного методу консервації ізольованих нирок нами був розроблений метод збереження їх життєздатності в організмі донора за допомогою механічного Массажор серця. Останній являє собою двостінний мішок з еластичною внутрішньої і жорсткої зовнішньої стінками, що надягає на серце після його повної зупинки і безуспішних реанімаційних заходів. У просвіті між двома стінками поперемінно створюється позитивне і негативне тиск за допомогою компресора і вакуум-насоса, які імітують систолу і діастолу серця. Застосування масажера дозволяє підтримувати в організмі адекватне кровообіг протягом декількох годин-в процесі масажу серця донору проводиться штучна вентиляція. Основними перевагами консервації нирок в організмі донора за допомогою механічного масажера серця є можливість у будь-який момент скласти чітке уявлення про життєздатність нирок донора визначенням рівня азотистих шлаків в крові і кількості сечі. Негативними сторонами цього методу є необхідність в спеціальній апаратурі і потреба в підготовленому персоналі.
В останні два роки для консервації нирок нами застосовується бесперфузіонний метод, який полягає в одноразової відмиванню нирок розробленим нами електролітним розчином, за своїм складом близьким до іонного складу внутрішньоклітинної рідини, і подальшому збереженні нирок в тому ж розчині при температурі близько 0 ° С. На відміну від широко поширеного розчину Коллінза, наш консервант не має у своєму складі фосфатів, готується на основі глікококола, має велику осмолярність і лужність. Говорячи про переваги бесперфузіонного методу консервації, слід відзначити його простоту і дешевизну. Використання його в повсякденній практиці виключає необхідність в спеціально навченим персоналом.
Всього нами було вироблено близько 150 трансплантацій нирок, консервованих бесперфузіонним методом за допомогою вказаного розчину. Терміни консервації коливалися від 5 до 33 годин. У групі хворих, яким були пересаджені нирки з терміном консервації до 16 годин, відновлення функції після трансплантації було настільки швидким, що жодному хворому в післяопераційному періоді не було потрібно проведення гемодіалізу. У групі хворих з більш тривалими термінами консервації - до 33 годин, частота післяопераційного гемодіалізу склала 30% - За допомогою цього розчину нами розпочато обмін трансплантатами в межах СРСР і з низкою соціалістичних країн.
Пересадка нирки виконується в ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ позицію в праву або ліву клубову ямки. Лише у маленьких дітей трансплантат поміщають в черевну порожнину. Не зупиняючись на деталях хірургічної техніки, відзначимо, що нами розроблено кілька варіантів виконання судинних анастомозів при множинних артеріях трансплантата, які дозволяють виробляти операцію при будь-якому варіанті артеріального кровопостачання трансплантата. В даний час ми застосовували в своїй практиці як мочеточнико-сечоводо анастомози, так і різні варіанти уретеронеоцістоанастомозов. Спочатку ми виконували імплантацію сечоводу зсередини просвіту сечового міхура, після широкого його розтину, як з туннелированием підслизового шару міхура, так і без нього. У цих випадках ми мали в 12% випадків утворення сечових свищів за рахунок розбіжності шва стінки сечового міхура. Останнім часом ми використовуємо методи, не пов'язані з широким розкриттям просвіту сечового міхура. На 124 таких операцій не було жодного випадку утворення сечових свищів. Як і інші фахівці - трансплантологи, в даний час ми вважаємо, що при трансплантації нирки методом вибору відновлення пасажу сечі є неоуретероцістостомія. Мочеточнико-сечоводо ж анастомози потрібно застосовувати лише при повторних операціях, пов'язаних з урологічними ускладненнями пересадки нирки.
Як ми вже зазначали, у двох хворих з діабетичною нефропатією нами була виконана операція одночасної пересадки від одного і того ж донора нирки і підшлункової залози. При цьому нирка пересаджувалася за звичайною методикою в праву клубову ямку, а підшлункова залоза - в ліву клубову ямку.
Особливе місце в проблемі трансплантації нирки займає післяопераційний період.
У цьому періоді, який багато в чому визначає подальшу долю хворого, найважливішим є наступне: призначення ефективної та адекватної імунодепресивної терапії, профілактика і лікування ускладнень.
У питаннях застосування імунодепресивної терапії є ще багато суперечливого і наснаги, але досвід показує, що, принаймні в даний час, провідне місце повинно бути залишено за кортикостероїдами і азатіоприном. Застосування інших засобів - АЛГ, локального рентгенівського опромінення, циклофосфаміду, Актіноміцини и др цілком виправдано, новіше ж їх застосування, як правило, відіграє допоміжну роль. Зокрема, наш досвід, безумовно, свідчить на користь того, що тільки за допомогою стероїдних гормонів вдається впоратися з кризами відторгнення трансплантата, хоча повнота клінічного ефекту часом залежить і від застосування інших засобів. Треба сказати, що великі труднощі часом викликає і сама діагностика кризу відторгнення. Особливо важкі ті випадки, коли пересаджена нирка з тих чи інших причин переживає канальцевий некроз, т. Е. Коли йдеться про гострій нирковій недостатності трансплантата. Біохімічне дослідження в цих випадках не може служити опорою в діагностиці кризу відторгнення і тому найбільше значення набувають допоміжні методи дослідження (динамічне вивчення хемилюминесценции сечі і крові, фагоцитарної активності лейкоцитів, реакції бласттрансформації і ингибиции розеткоутворення, комплементу, кількості лімфоцитів крові, індексу міграції макрофагів, лейколіза та ін.). Однак цінність цих досліджень для діагностики кризу відторгнення вивчена ще недостатньо повно і в більшій мірі в даний час ми спираємося на клінічні дані, такі як зміна самого трансплантата (збільшення і ущільнення його), підвищення температури тіла (при відсутності ознак інфекції), підвищення артеріального тиску , поява артралгій і міалгій.
У тих випадках, коли післяопераційний період характеризується виділенням достатньої кількості сечі пересадженою ниркою або ж полиурией, до перерахованих вище методів дослідження додається найбільш інформативний спосіб діагностики - динамічне вивчення креатиніну крові і фільтрації по ендогенному креатиніну, а також ренографіческое вивчення функції трансплантата.
За допомогою наведених методів дослідження іноді, зрозуміло, можлива і гіпердіагностика кризу відторгнення, проте практично такі випадки дуже рідкісні. З іншого боку, слід вказати на те, що навіть своєчасно діагностований криз відторгнення вдається лікувати далеко не часто. Остаточно, однак, результат лікування може бути пов'язаний з кількістю кризів відторгнення. Так, зворотному розвитку піддається близько 80% перших кризів і лише поодинокі третє. Ми вважаємо, що иммунодепрессивное лікування може бути розпочато тільки у хворих, у яких розвивається не більше трьох кризів відторгнення. З кожним наступним кризом відторгнення можливість відновлення функції пересадженої нирки стає все більш проблематичною, а, крім того, значно зростає небезпека побічних ускладнень імунодепресії. З іншого боку, можна вказати і на такі спостереження, коли функція трансплантата повністю відновлювалася після переживання важкого кризу відторгнення, який характеризувався різким збільшенням і ущільненням пересадженою нирки, зростанням азотемії, падінням діурезу, лихоманкою і іншими ознаками. Останнім часом ми найбільш часто вдаємося до застосування великих доз кортикостероїдів, причому пероральное підвищення дози зазвичай не дає такого швидкого і вираженого ефекту, як це має місце при внутрішньовенному їх введенні. Найбільш результативним треба визнати введення метилпреднізолону («урбазона») у кількості до 1-1,5 г на добу.
Купірувати криз відторгнення зазвичай вдається за допомогою 2-3 введень метилпреднизолона, але іноді стійкий ефект досягається лише при одночасному його застосуванні з локальним опроміненням трансплантата або при застосуванні АЛГ. При важких кризах відторгнення необхідно відразу вдаватися до всього комплексу наявних імунодепресивних коштів, проте слід вказати на те, що тривале застосування імунодепресії в такому масштабі вимагає великої обережності через небезпеку побічних ускладнень. Збереження життя хворого, а не трансплантата - ось та основа, на якій має базуватися інтенсивне лікування кризів відторгнення. Своєчасне припинення імунодепресивної терапії набуває в цьому сенсі найважливіше значення. У такій ситуації розпочате вчасно лікування за допомогою гемодіалізу дозволяє не тільки зберегти життя хворому, але і підготувати його до повторної трансплантації.
Тут треба вказати і на таке складне питання, як показання до видаленню не функціонуючого трансплантата. У ряді випадків трансплантат може не віддалятися, якщо навіть він повністю втратив функцію, але його присутність не викликає явища інтоксикації і не служить джерелом інфекції.
Найбільш же часто видалення трансплантата стає необхідним вже або в процесі скасування імунодепресивної терапії, або незабаром після цього. Показанням до цього зазвичай служить триваюче погіршення загального стану хворого, поява лихоманки, ознаки енцефалопатії. Відомим диференційно-діагностичною ознакою може служити відсутність ефекту від проведених гемодіалізів, т. Е. Невідповідність клінічного стану хворого передбачуваному ефекту адекватного, інтенсивного гемодіалізу.
Наведена тактика - рання скасування імунодепресії і своєчасне видалення трансплантата дозволили нам значно збільшити виживання хворих після невдалих випадків трансплантації і багатьох з них підготувати до повторної трансплантації.
Подальше поліпшення результатів пересадки нирки в клінічній практиці в найближчому майбутньому буде пов'язано з поліпшенням імунологічної селекції донорів, подальшим вдосконаленням методів консервації трансплантатів та імунодепресивної терапії.