Хронічні захворювання печінки і жовчних шляхів відрізняються великою різноманітністю як по етіології, патогенезу і патоморфології, так і за своїми клінічними проявами та характером перебігу. Курортна терапія показана для багатьох форм патології печінки та жовчних шляхів, у тому числі для хронічних гепатитів різної тяжкості, залишкових явищ гострого епідемічного гепатиту (хвороба Боткіна), хронічних холециститів, неважких холецістоангіохолітов і захворювань, що розвиваються після операції видалення жовчного міхура (так званий постхолецистектомічний синдром ). На підставі багаторічних спостережень, проведених головним чином в Єсентуках, рядом авторів розроблені стосовно до умов курорту робочі класифікації хронічних захворювань печінки і жовчних шляхів, що підлягають лікуванню курортними факторами (І. С. Савощенко, 1957- А. С. Вишневський та Ю. С.Вішневская, 1963).
За вираженості патологічних ознак розрізняють легку, середньотяжкі і тяжкі форми хронічного гепатиту. При легкій формі болю в правому підребер'ї і диспепсичні явища слабо виражені і непостійні, печінка не збільшена або виступає з-під реберної дуги лише на 1-2 см, консистенція її не змінена, рідше незначно ущільнена, у частини хворих є різко виражений холецистит без ознак ангіохоліти. Функціональні порушення печінки виражені слабо і непостійні. Температура тіла і картина периферичної крові залишаються в межах норми. Загальний стан хворих і працездатність, як правило, не порушуються.
При хронічному гепатиті середньої тяжкості болю в правому підребер'ї і диспепсичні явища носять майже постійний характер, але найчастіше помірно інтенсивні, печінка збільшена на 3 4 см, помірно уплотнена- в ряді випадків відзначається невелике збільшення селезінки. Функції печінки в більшості випадків порушені, особливо в періоди загострення. Вельми часто спостерігаються ускладнення - холецистит і рідше ангиохолит. Тому перебіг хвороби зазвичай переміжне - на тлі відносно постійних тупих болей в правому підребер'ї періодично виникають помірно виражені загострення, які іноді супроводжуються
субфебрильною температурою, легким пожовтінням склер, появою невеликої гіпербілірубінемії і уробілінуріі, змінами периферичної крові. Загальний стан організму порушується зазвичай в період загострень.
При важкій формі хронічного гепатиту болю в правому підребер'ї і диспепсичні явища носять постійний і досить інтенсивний характер, печінка збільшена на 4-5 см і більше, в більшості випадків має щільну консистенцію. Часто відзначаються збільшення, ущільнення і болючість селезінки. Дисфункція печінки носить виражений і стійкий характер. Як правило, є клінічні та лабораторні ознаки холецістоангіохоліта. Перебіг хвороби у більшості випадків рецидивирующее, т. Е. Характеризується досить вираженими загостреннями з підвищенням температури тіла, появою жовтяниці, змінами периферичної крові. Характерні стійкі порушення загального стану організму, зокрема занепад харчування. При прогресуючому перебігу важкого гепатиту розвивається цироз печінки, частіше з явищами портальної гіпертензії.
За останні роки увагу клініцистів все більш привертають до себе хворі з так званими залишковими явищами гострого епідемічного гепатиту (постгепатитних синдром, гепатомегалія, функціональна гіпербілірубінемія та ін.). Значна поширеність цього захворювання і велика частота його несприятливих результатів надають проблемі лікування хворих у відновному періоді епідемічного гепатиту особливої актуальності. На думку С. М. Рисса (1963), лікування хворих в цьому періоді захворювання має бути превентивним щодо переходу гострого процесу в хронічний. Підкреслюючи значення таких методів комплексної терапії, які підвищують імунобіологічні сили організму і максимально відновлюють порушені функції печінки, автор відносить до них лікувальне харчування, застосування вітамінів, стероїдних гормонів, кисню, нейротропних засобів, антибіотиків.
У клініці П'ятигорського інституту курортології та фізіотерапії Ю. С. Осиповим в 1962 р були зроблені пошукові спостереження, що мали на меті з'ясувати можливість і доцільність застосування курортних факторів в ранні терміни послежелтушного періоду хвороби Боткіна. Результати цієї роботи виявилися вельми обнадійливими. У наступні 3 роки співробітниками клініки детально вивчені свідчення, методи та ефективність курортного лікування хворих із залишковими явищами епідемічного гепатиту в різні терміни після жовтяниці - від 1 до 12 місяців. На підставі комплексної оцінки ряду лабораторних і клінічних ознак виділяють три фази захворювання: неактивну, загасаючої активності та активну.
При залишкових явищах хвороби Боткіна в активній фазі, як правило, є стійкі і виражені болі в правому підребер'ї, значне збільшення печінки (на 3-4 см), нерідко збільшення селезінки, жовтушність шкіри та склер, дефіцит ваги, симптомокомплекс загальної астенії, патологічні відхилення більшості лабораторних показників, що характеризують власне активність ураження і дисфункції печінки. Залежно від вираженості цих змін встановлюють три ступеня активності захворювання: низьку, середню і високу. Про низьку активність процесу можна говорити в тих випадках, коли рівень глютамін-піровиноградної трансамінази в крові підвищений менш ніж в 2 рази, вміст гамма-глобулінів збільшено до 23%, діаметр «папули» при внутрішньошкірне введення аутосивороткі не перевищує 10-20 мм.
При залишкових явищах хвороби Боткіна в фазі загасаючої активності перебіг хвороби в основному сприятливий, проте нерідко мають місце помірний больовий синдром, збільшення печінки на 1-2 см, відзначаються невеликі або помірні відхилення лабораторних показників активності патологічного процесу в печінці без вираженої дисфункції її або з невеликими змінами окремих функцій.
При залишкових явищах хвороби Боткіна в неактивній фазі больовий синдром в більшості випадків відсутній або слабо виражений, печінка має нормальні розміри або збільшена всього на 1 -1,5 см, селезінка не збільшена, лабораторні показники активності процесу - рівень гамма-глобулінів, рівень глютаміно- піровиноградної трансамінази в крові (Г. Ф. Куликова, 1965), результати внутрішньошкірної проби з аутосивороткой (Ю. С. Осипов, 1964) -не виявляють відхилень від норми (або є незначна зміна якого-небудь одного з цих тестів) - основні функції печінки - синтез альбуміну, протромбіну, утворення і виділення білірубіну - збережені або порушені незначно.
Лікування на питних і бальнеологічних курортах рекомендується хворим із залишковими явищами хвороби Боткіна переважно в неактивній фазі і у фазі загасаючої активності в будь-які терміни після жовтяниці, у тому числі і в перші 1-3 місяці, коли це лікування найбільш ефективно. При залишкових явищах епідемічного гепатиту в активній фазі курортне лікування припустиме лише при низькій активності процесу і переважніше в більш пізні терміни після жовтяниці (не раніше 4-6 місяців). При середній і високій активності епідемічного гепатиту незалежно від давності перенесеної жовтяниці слід проводити повторне лікування в умовах стаціонару, а в подальшому направляти хворих для доліковування головним чином в санаторії місцевого типу, де з успіхом можуть бути використані показання в подібних випадках лікувальні фактори і в першу чергу внутрішнє застосування пляшкових мінеральних вод в поєднанні з щадним режимом, дієтотерапією і медикаментозними засобами.
При хронічних захворюваннях жовчного міхура та жовчних шляхів - дискінезії їх, холециститах, холецістоангіохолітах - застосування курортних факторів, у тому числі питних мінеральних вод, широко показано і дає хороший терапевтичний ефект.
При всіх захворюваннях печінки і жовчних шляхів питні мінеральні води застосовуються в комплексі з іншими лікувальними засобами. В умовах курорту це дієтотерапія, лікувальна грязь, мінеральні та газові ванни, апаратна фізіотерапія, лікувальна фізкультура, медикаментозні засоби і ін. Роль внутрішнього прийому мінеральних вод в цьому лікувальному комплексі дуже значна. Насамперед мінеральні води діють на стан самої печінки і жовчних шляхів. Вони підвищують жовчоутворювальну і жовчовидільну функції печінки, поліпшують в ній вуглеводний і білковий обмін, активують детоксицирующие процеси і т. Д. Особливе значення має здатність мінеральних вод змінювати фізико-хімічні властивості жовчі. В результаті питного лікування у хворих із захворюваннями печінки і жовчних шляхів зменшується в'язкість жовчі, нормалізується її реакція (рН), збільшується вміст жовчних кислот і т. П. (І. С. Савощенко, 1957- А. М. Ногаллер, 1957- І . Д. Френкель та ін., 1962).
Все це створює умови для ліквідації запального процесу в жовчних шляхах і перешкоджає випаданню кристалів холестерину, що особливо істотно при схильності до каменеутворення. Важливим фактором лікувальної дії мінеральних вод при патології печінки та жовчних шляхів є їх сприятливий вплив на систему травлення - зменшення запальних явищ в слизових оболонках шлунково-кишкового тракту, відновлення порушеної функції шлунка, поліпшення рухової діяльності шлунка і кишечника, активування ферментативної функції головних травних залоз .
Велике значення при патології печінки має також нормалізує вплив питних мінеральних вод на різні види обміну речовин в організмі - водно-сольовий, вуглеводний, жировий та ін. (В. А. Александров, Г. А. Смирнова, 1958). Нарешті, слід підкреслити недавно отримані дані про те, що деякі методи внутрішнього прийому мінеральних вод впливають на процеси гуморальної, в тому числі гормональної, регуляції в організмі. Зокрема, І. С. Наназіашвілі (1962) встановив у хворих хронічним інфекційним холециститом стимулюючу дію субаквальних ванн на функцію кори надниркових залоз.
Лікувальна дія питних мінеральних вод при патології печінки та жовчних шляхів обумовлено їх хімічним складом. А. С. Вишневський (1959) та інші автори надають великого значення наявності в мінеральних водах іонів сульфату, гідрокарбонату, хлору і магнію. Сульфатні води підсилюють жовчоутворення і жовчовиділення, сприяють виведенню з організму холестерину і білірубіну з жовчю, а також покращують спорожнення кишечника і тим самим зменшують ентерогенную надходження в печінку токсичних речовин та інфекційних агентів. Жовчогінний ефект гідрокарбонатних і хлоридних вод виражений слабше, ніж при дії сульфатних вод, але все ж він має лікувальне значення. Мінеральні води, які мають у своєму складі іони магнію, мають жовчогінну дію, сприяють зменшенню спазмів мускулатури жовчного міхура, поліпшують спорожнення кишечника.
Заслуговують на увагу і сульфідні води (переважно слабкої концентрації), так як за наявними літературними даними, ці води збільшують вміст в печінці сульфгідрильних з'єднань, що грають, як відомо, важливу роль в перебігу багатьох процесів обміну, особливо білкового.
Певна обережність потрібна у відношенні внутрішнього прийому лікувальних вод, що мають у своєму складі радон та інші радіоактивні речовини, так як, згідно з літературними даними, ці води можуть за деяких умов чинити негативний вплив на окремі сторони обмінних процесів у печінці (В. А. Александров, Г. А. Смирнова, 1958- С. Н. Молчанов, 1960).
Поряд з особливостями хімічного складу мінеральних вод в ефективності їх внутрішнього застосування при захворюваннях печінки і жовчних шляхів відіграють роль і інші чинники - температура, доза, спосіб застосування і т. П. На жаль, цим питанням присвячені лише окремі роботи.
Грунтуючись на досвіді роботи в умовах курорту Карлові Вари, В. Н. Донський, В. К. Лубинець М. І. Германова (1957) підкреслюють лікувальне значення високої температури питних мінеральних вод (46-58 °). На думку авторів, гарячі води, особливо містять сірчанокислий солі, чинять постійний ніжно-тонізуючу дію на жовчні шляхи, посилюють жовчоутворення і жовчовиділення. Істотне значення мають і доза питної мінеральної води, кратність її прийомів протягом дня. У повсякденному курортній практиці при лікуванні хворих на хронічні захворювання печінки і жовчних шляхів найчастіше використовується звичайний метод питного лікування - прийом мінеральної води по 200 мл 3 рази на день за 30, 60 або 90 хвилин до їжі залежно від характеру секреторної функції шлунка.
І. С. Савощенко (1957) призначав дворазовий прийом мінеральної води: перший - у звичайні терміни з урахуванням секреторної функції шлунка (150-200 мл) і другий - за 20 хвилин до їжі (ще 150-200 мл) для посилення відтоку жовчі і надходження її в кишечник на початку акту їжі, що, на думку автора, покращує процеси травлення.
А. С. Вишневський (1958, 1959) рекомендує при необхідності посилити жовчоутворювальну і жовчовидільну функції печінки, збільшити дозу мінеральної води з 200-300 до 400-500 мл і приймати її не відразу, а в 2-3 прийоми протягом 30-40 - 60 хвилин під час прогулянки. Автор вважає, що за цих умов перша порція мінеральної води стимулює переважно желчеобразование, а друга - жовчовиділення.
У роботах І. Д. Френкеля і співробітників (1962) встановлено, що при хронічному інфекційному холециститі збільшення одноразової дози мінеральної води сприяє сприятливим зрушень у ставленні мікрофлори жовчі, вмісту в ній лейкоцитів і особливо фізико-хімічних властивостей, зумовлює більше ощелачіваніе жовчі і збільшення в ній білірубіну, холестерину і жовчних кислот.
Разом з тим при хронічному інфекційному гепатиті збільшення дози мінеральної води, мабуть, недоцільно. Про це свідчать роботи Г. М. Крашеніци і В. П. Переверзєвої (1962) і Ю. С. Вишневської із співробітниками (1963). Призначення мінеральної води в дозі 400 мл на прийом (замість 200 мл), за спостереженнями авторів, знижує загальну ефективність комплексної курортної терапії хворих на хронічний гепатит. Це стосується як клінічної симптоматики захворювання, так і окремих функцій печінки - белковообразованія, виділення холестерину та ін. У роботах відзначено сприятливий вплив збільшеної дози мінеральної води (до 400 мл) лише на деякі функції шлунка, але одночасно підкреслюється негативна дія такого методу питного лікування на стан кишечника (метеоризм, бурчання, пальпаторно болючість). Отже, при хронічному інфекційному гепатиті збільшення одноразової дози мінеральної води до 400 мл може бути рекомендовано головним чином при наявності супутнього гастриту, якщо при цьому немає виражених порушень функціональної здатності печінки і кишечника. Збільшення дози мінеральної води недоцільно також за наявності у хворих на хронічний гепатит і холецистит супутніх розладів водно-сольового обміну і ожиріння.
Поряд з питним лікуванням при захворюваннях печінки і жовчних шляхів широко використовують дуоденальні зондування з подальшим введенням мінеральних вод, тюбажи (без зонда), трансдуоденальні промивання кишечника і ректальні методи введення мінеральних вод. Серед останніх особливе значення мають субаквальні ванни, які помітно підвищують загальну ефективність комплексної курортної терапії (І. С. Савощенко, 1957), сприяють усуненню запального процесу в жовчних шляхах і дисфункції печінки, рефлекторно підсилюють спорожнення жовчного міхура, поліпшують фізико-хімічні властивості жовчі і сприяють зсувам мікрофлори в ній.
А. С. Вишневський (1958, 1959) і Ю. С. Вишневська (1961) рекомендують застосування субаквальних ванн при наявності у хворих гепатитом і холециститом ознак бродильной і гнильної диспепсії і кишкової інтоксикації. При жовчнокам'яної хвороби субаквальні ванни сприяють посиленому виведенню холестерину з організму. При переважному ураженні сигмовидної і прямої кишок автори віддають перевагу кишковим душам і зрошення. Широко використовуються також сифонні промивання, очисні клізми з мінеральної води і всмоктувальні мікроклізми.
Побудова всього лікувального комплексу, зокрема методів внутрішнього застосування мінеральних вод, слід диференціювати залежно від особливостей перебігу хвороби. При хронічному (переважно інфекційному) гепатиті лікувальний комплекс будується з урахуванням тяжкості захворювання, стану жовчних шляхів, наявності вторинних або супутніх уражень травного тракту (табл. 8). При легкій формі хронічного гепатиту для внутрішнього застосування рекомендуються води середньої і малої мінералізації. При переважному ураженні пігментної функції печінки і патології органів травлення показані мінеральні води з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію і кальцію. Поєднання цих іонів може бути найрізноманітнішим. Найбільш відповідними можна вважати наступні основні типи лікувальних вод.
1. Води гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві і гідрокарбонатно-сульфатно-натріевие- ті ж води з вмістом іонів кальцію.
2. Води хлоридно-гідрокарбонатно-натрієві і хлоридно-сульфатно-натрієві.
3. Води сульфатно-хлоридно-натрієві і сульфатно-гідрокарбонатно-натріевие- ті ж води з вмістом іонів кальцію.
4. Води сульфатно-натрієві, хлоридно-натрієві і гідрокарбонатно-натріевие- ті ж води з вмістом іонів кальцію.
5. Води з більш складним аніонним складом - гідро-карбонатно-хлоридно-сульфатно-натрієві і хлоридно-гідрокарбонатно-сульфатно-натрієві (або кальцієві).
При переважному порушенні білкової функції печінки можуть бути рекомендовані слабо сульфідні води малої та середньої мінералізації.
Для питного лікування мінеральну воду в більшості випадків призначають по 200 мл 3 рази на день за 30, 60 або 90 хвилин до їжі, залежно від стану секреторної функції шлунка. Збільшення одноразової дози води до 300-400 мл показано при супутньої патології шлунка, якщо немає вираженої дисфункції печінки і кишечника. Температура води 35-55 °. При запальному ураженні жовчних шляхів показані дуоденальний дренаж і тюбажи. У випадках супутньої патології шлунково-кишкового тракту слід широко використовувати промивання шлунка і різні методи ректального введення мінеральних вод. При кишкової диспепсії, запорах, ентерогенной інтоксикації найбільш ефективні субаквальні ванни.
Поряд із внутрішнім прийомом мінеральних вод в лікувальний комплекс входять дієтотерапія (переважно дієта 5 і 5а), лікувальна фізкультура, загальні газові та мінеральні ванни, апаратна фізіотерапія, кліматолікування та ін. При вторинному запальному процесі в жовчних шляхах і патології травного тракту показані грязьові аплікації на живіт і поясницю температури 42-44 ° в чергуванні з ваннами.
При хронічному гепатиті середньої тяжкості методи внутрішнього застосування мінеральних вод в основному ті ж. Збільшення одноразової дози мінеральної води більше 200 мл не рекомендується. Широко показані грязьові аплікації на область печінки і поперек температури 40-42 ° в чергуванні з мінеральними і газовими ваннами. Поряд з дієтами 5 і 5а застосовується так звана ліпотропних дієта.
При важкій формі хронічного гепатиту з перерахованих вище мінеральних вод найбільш показані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, хлору, натрію і кальцію. Застосування сульфідних вод не рекомендується. Воду призначають у зменшеній дозі - по 100-150 мл 2-3 рази на день при температурі 35-45 °. При порушенні портального кровообігу питне лікування протипоказано.
Введення мінеральних вод через дуоденальний зонд вимагає обережності, переважніше обмежуватися призначенням тюбажу 1 раз в 5-7 днів. При показаннях до ректальному введення мінеральних вод (метеоризм, запори) рекомендуються більш щадні методи - очисні клізми і мікроклізми. При порушенні портального кровообігу ректальне введення мінеральних вод не показано.
У лікувальному комплексі передбачається застосування липотропной і гіпохлорідная дієти, ліпокаїну, метіоніну, холіну, вітамінів С і групи В, жовчогінних препаратів-в більш важких випадках з успіхом використовують гормони кори надниркових залоз. Грязелікування проводять з обережністю, при температурі не більше 38-40 °, 2-3 рази на тиждень, в чергуванні з загальними мінеральними і газовими ваннами.
Лікування хворих із залишковими явищами хвороби Боткіна проводиться диференційовано залежно від тривалості та ступеня активності процесу. При залишкових явищах в неактивній фазі і у фазі загасаючої активності направлення хворих на питні та бальнеологічні курорти допустимо в будь-які терміни після жовтяниці, у тому числі і в перші 3 місяці. Для внутрішнього застосування використовуються перераховані вище води малої та середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію і кальцію. Сульфідні і радонові води не рекомендуються. Воду призначають по 200 мл 3 рази на день при температурі 35-55 °. При запальному ураженні жовчних шляхів широко використовують дуоденальний дренаж або тюбажи не менше 1-2 разів на тиждень.
У багатьох випадках залишкові явища хвороби Боткіна проявляються не тільки ураженням печінки і жовчних шляхів, а й патологією шлунково-кишкового тракту. При цьому репаративні процеси в печінці протікають менш сприятливо, залишкові явища хвороби Боткіна набувають затяжного характеру. Звідси випливають показання до використання таких методів внутрішнього застосування мінеральних вод, як промивання шлунка і ректальні процедури-проте в перші 3 місяці слід уникати призначення субаквальних ванн.
Велике значення має правильне застосування інших компонентів лікувального комплексу. Руховий режим повинен бути на початку курсу щадним (особливо в перші 3 місяці після жовтяниці), потім тонізуючим з обмеженням ходьби до віддалених питним джерелами.
Тривалість періоду адаптації до початку бальнеолікування 3-4 дні. Загальні мінеральні та газові ванни призначають у перші 3 місяці після жовтяниці не більше 3 разів на тиждень в кількості 8-10 процедур на курс, у більш пізні терміни - до 4-5 разів на тиждень, всього 12-14 процедур. Грязьові аплікації на область печінки в перші 3 місяці застосовуються при температурі 38 °, в подальшому - при температурі 40-42 ° в чергуванні з ваннами.
Хворим із залишковими явищами хвороби Боткіна в активній фазі лікування на бальнеологічних курортах може бути рекомендовано тільки при низькій активності процесу і не раніше 4-6 місяців після жовтяниці. Для внутрішнього застосування показані переважно води малої мінералізації, головним чином гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві. Воду призначають по 150-200 мл 2-3 рази на день. Температура води 35-45 °. Інтрадуоденального введення мінеральних вод, тюбажи і промивання шлунка проводять за тими ж свідченнями, що і при залишкових явищах хвороби Боткіна в неактивній фазі і у фазі загасаючої активності. З ректальних методів введення мінеральних вод показані більш щадні - мікроклізми, очисні клізми, сифонні промивання кишечника.
Руховий режим повинен бути щадним - без ходьби до віддалених питним джерелами. Період адаптації до початку бальнеолікування повинен тривати не менше 5 днів. Загальні ванни призначають при температурі 36-37 ° не більше 3 разів на тиждень в кількості 8-10 процедур на курс. Грязелікування не застосовуються зовсім або призначають при температурі 38 ° 2-3 рази на тиждень в чергуванні з ваннами. Застосування курортних факторів необхідно поєднувати з медикаментозними средствамі- широко використовуються вітаміни В1 В2, РР, В6, В12 (переважно парентерально), липокаин, метіонін, холін, жовчогінні, інсулін, глюкоза, антибіотики.
При залишкових явищах хвороби Боткіна із середньою і високою активністю процесу, а також при затяжній рецидивуючій формі захворювання (незалежно від тривалості послежелтушного періоду) направлення хворих на питні та бальнеологічні курорти не рекомендується. Показано доліковування хворих в санаторіях місцевого типу з використанням пляшкових мінеральних вод, із застосуванням дієтотерапії, медикаментозних препаратів і методів загальнозміцнюючий лікування. Лікування хворих з хронічними захворюваннями жовчних шляхів проводиться диференційовано залежно від клінічної форми захворювання, вираженості і характеру функціонального і запального компонентів, стадії або фази процесу, наявності ускладнень і т. П. (Табл. 9).
При дискінезії жовчних шляхів по можливості слід визначити переважний характер рухових розладів жовчного міхура. При атонической формі дискінезії показані води середньої і високої мінералізації з переважанням іонів сульфату, натрію і магнія- переважно сульфатно-натрієві і сульфатно-магнієві типу Баталінская. Можуть бути використані і сульфатні води середньої і високої мінералізації (в основному від 8-10 до 20-25 г / л) ряду інших типів:
1. Сульфатно-хлоридно-натрієві і хлоридно-сульфатно-натрієві.
2. Гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві і хлоридно-гідрокарбонатно-натрієві.
3. Хлоридно-натрієві, хлоридно-натрієво-кальцієві і хлоридно-натрієво-кальцієво-магнієві.
При наявності на курорті мінеральних вод тільки малої мінералізації до них можна додавати пляшкову Баталінская воду (50-100 мл на склянку), карловарскую і моршинську солі або сірчанокислої магнезії (по 1 / 4-1 / 2-1 чайній ложці на склянку води).
При гіпертонічній формі дискінезії жовчного міхура показані води малої та середньої мінералізації (до 8-10 г / л) з числа раніше рекомендованих при захворюваннях печінки. Мінеральні води призначають по 200 мл (рідше 300 мл) 3 рази на день. При атонической формі дискінезії жовчних шляхів застосовують води холодні і слабо термальні (17-35 °), при гіпертонічній формі - термальні і високо термальні (35-55 °). При атонической формі, окрім питного лікування, широко показані дуоденальний дренаж, тюбажи, промивання шлунка і при недостатньому спорожнення кишечника - ректальні методи введення мінеральних вод. З інших методів комплексної курортної терапії при дискінезії жовчних шляхів застосовують дієту без значного обмеження механічних та хімічних подразників, збагачену солями магнію і вітамінами. Ефективні загальні мінеральні та газові ванни індиферентних температур, лікувальна гімнастика, кліматолікування і т. П. При необхідності застосовуються медикаментозні засоби - снодійні, седативні, антиспастические, коркові стимулятори та ін. Грязелікування слід застосовувати тільки при наявності додаткових свідчень-розвитку дискинетического холециститу, патології травного тракту та ін. Переважно електрогрязьові процедури або грязьові аплікації температури 38 ° в чергуванні з ваннами.
При хронічному інфекційному холециститі застосовуються перераховані вище води малої та середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, хлору, натрію і магнію, переважно термальні і високотермальние- показані кальцієві води. Методика питного лікування звичайна. Збільшення одноразової дози мінеральної води до 300-400 мл може бути рекомендовано при великій кількості запальних продуктів в жовчі і наявності в ній патогенної мікрофлори. Цю дозу води випивають в 2-3 прийоми з інтервалом 20-30 хвилин. Широко показані інтрадуоденального і ректальні методи введення мінеральних вод. При кишкової дискінезії, диспепсії і ентерогенной інтоксикації поза загостренням і при відсутності періпроцесса рекомендуються субаквальні ванни. Поза загостренням широко застосовуються грязьові аплікації на область печінки при температурі 38-40-42 °, переважно в чергуванні з ваннами. У фазах загострення і затухаючого загострення використовуються антибіотики (бажано з урахуванням чутливості мікрофлори до них), протизапальна та розвантажувальна дієта, антиспастические і жовчогінні засоби і т. П.
При хронічному калькульозному холециститі застосовуються води малої та середньої мінералізації, переважно перераховані вище гідрокарбонатно-хлоридно-натрієві (або хлоридно-гідрокабонатно-натрієві), термальні (35-42 °). Сульфідні води не показані.
Питне лікування проводиться за звичайною методикою, збільшення одноразової дози мінеральної води до 400-300 мл (в 2-3 прийоми) може бути рекомендовано при патології фізико-хімічних властивостей жовчі - низьких величинах рН і холато-холестеринового коефіцієнта.
Введення мінеральних вод через дуоденальний зонд і ректально вимагає обережності, оскільки інтенсивне рефлекторне роздратування рухової функції жовчного міхура може провокувати міграцію каменів. При поєднанні калькульозногохолециститу з гіперхолестеринемією, ожирінням і подагрою, якщо немає небезпеки викликати напад печінкової коліки, показані субаквальні ванни. Грязелікування застосовується з обережністю при температурі 38-40 ° в чергуванні з загальними ваннами. Показані магнієва дієта (А. М. Ногаллер та ін., 1955), лікувальна гімнастика по щадящему методу, антиспастические медикаментозні засоби, холестерин та ін.
При хронічному паразитарному холециститі питне лікування проводиться за методом, близькому до того, який описаний для хворих на інфекційний холециститом. Ректальні методи введення мінеральних вод показані переважно при патології кишечника після попереднього проведення специфічного антипаразитарного лікування. Грязелікування показано при вторинному гепатиті і супутньої патології травного тракту.
При хронічному холециститі, ускладненому ангіохолітах, необхідно насамперед забезпечити хороший відтік жовчі. Для цієї мети застосовуються сульфатно-натрієві і сульфатно-магнієві води малої та середньої мінералізації. Для зменшення запального процесу в жовчних шляхах і в системі травлення показані гідрокарбонатні і кальцієві води. При відсутності протипоказань воду найкраще призначати в збільшеній дозі - по 300-400 мл (в 2-3 прийоми) 3 рази на день при температурі 35-45 ° - при запорах доцільно додавати сернокислую магнезію або сірчанокислий натрій. Широко показані промивання шлунка, дуоденальний дренаж, тюбажи, очисні клізми з мінеральної води, кишкові душі, сифонні промивання кишечника, поза загостренням і при відсутності періпроцесса - субаквальні ванни. Грязелікування проводиться у фазі ремісії по щадящему методу у вигляді електрогрязевих процедур або звичайних аплікацій на область печінки при температурі 38-40-42 ° у чергуванні з ваннами. При схильності до частих загострень, до субфебрильної температури, змінам периферичної крові курортні фактори застосовуються в поєднанні з антибіотиками, які призначаються з урахуванням чутливості мікрофлори жовчі. Використовуються спеціальні харчові раціони - протизапальна, магнієва, ліпотропні дієта, антиспастические, жовчогінні, вітамінні, ліпотропні лікарські препарати.