Правильне і своєчасне лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки має велике значення: це захворювання є досить поширеним, вражає людей в найбільш квітучому віці, служить частою причиною тимчасової або стійкої втрати працездатності і нерідко дає важкі, часом небезпечні для життя ускладнення. У перебігу хронічної виразкової хвороби С. О. Бадилькес виділяє три стадії. Перша стадія - це початковий період захворювання, коли рецидиви ще рідкісні (Не щорічно), нетривалі. У цій стадії хвороба протікає відносно легко, не відбиваючись істотно на працездатності хворого. У другій стадії хвороби спостерігаються часті, тривалі і досить важкі рецидиви, хвороба набуває прогресуючий перебіг. У третій стадії захворювання приєднуються такі ускладнення, як виражений спайковий і рубцевий процеси, рухова недостатність шлунка, кровотечі, пенетрація та ін.
У перебігу виразкової хвороби прийнято виділяти фази загострення, затухаючого загострення і ремісії.
Комплексне лікування на курорті взагалі і внутрішнє застосування мінеральних вод зокрема показані хворим на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки переважно в першій і другій стадії у фазі ремісії. Однак нерідко практичним лікарям доводиться вирішувати питання побудови лікувальних комплексів на курорті і для більш важких груп хворих, що страждають на виразкову хворобу третій стадії або прибувають на курорт у фазах загострення і затухаючого загострення. У цих випадках успіх лікування цілком залежить від правильності застосування лікувальних факторів, в тому числі і питних мінеральних вод.
Комплексне курортне лікування хворих на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки включає внутрішній прийом мінеральних вод, загальні ванни, лікувальне харчування, при відсутності протипоказань - місцеве грязелікування. У третій стадії захворювання і у фазі загострення широко використовуються медикаментозні засоби - протикислотною, протизапальні, антиспастические, коркові стимулятори та ін.
При призначенні питних мінеральних вод слід мати на увазі, що виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки розвивається головним чином при підвищеній збудливості основних функцій шлунка - сокоотделітельной, кислотообразующей, ферментної і рухової. Патологія цих функцій, особливо пептичної фактор, відіграє важливу роль у генезі захворювання та його рецидивах. У зв'язку з цим при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки рекомендуються мінеральні води, які надають щодо щадне вплив на механо, хемо і терморецептори шлунка і володіють досить виразним дуоденальним (гальмуючим) дією. Такими є води малої мінералізації без вуглекислоти або слабо вуглекислі з переважанням гидрокарбонатного або сульфатного іонів, що мають слабокислу, нейтральну або слабо лужну реакцію.
Мінеральні води застосовуються тільки теплими (38-45 °), при цьому більш виражено їх антиспастическое дія-крім того, в процесі підігрівання мінеральних вод в них значно зменшується вміст вільної вуглекислоти.
При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки першої та другої стадії у фазі загострення лікування на курорті починається з укороченого (5-7 днів) строго противиразкової лікування за схемою Інституту харчування АМН СРСР: постільний режим, дієта 1а і 16, медикаментозні засоби, що зігрівають компреси на живіт і т. п. Власне курортні фактори, у тому числі і питне лікування, в цей період не застосовуються. Використання зазначених вище мінеральних вод допускається лише у вигляді всмоктувальних мікроклізм або крапельних клізм. Мікроклізми особливо ефективні при вираженому больовому синдромі і завзятій печії, всмоктувальні краплинні клізми рекомендується застосовувати при частій блювоті з метою боротьби із зневодненням організму. У цих же випадках необхідна і профілактика можливої хлоропеніі, одним з методів якої є ректальне введення слабо мінералізованих вод з переважанням іонів хлору. Питне лікування хворим даної групи призначають лише після закінчення суворого противоязвенного курсу (через 6-7 днів) і проводять по щадящему методу: по 100 мл за 1 - 1,5 години до їди 1-2 рази на день з наступним збільшенням одноразової дози до 150 - 200 мл і кількості прийомів до 2-3 разів на день.
Промивання шлунку при наявності флорідной виразки не рекомендуються, так як вони небезпечні в сенсі можливих ускладнень (перфорація виразки, кровотеча). З цих же міркувань не показані і ті методи ректального введення мінеральних вод, при яких значно підвищується внутрішньочеревний тиск-особливо це стосується підводних промивань кишечника. При глибокому виразковому процесі і різко вираженому больовому синдромі не слід застосовувати навіть кишкові душі і сифонні промивання кишечника. Якщо ж захворювання супроводжується дискінезією кишечника зі стійким запором і є необхідність у кишкових процедурах, в період загострення найкраще обмежуватися клізмами з 300-500 мл мінеральної води температури 38-39 ° або навіть мікроклізмами.
При виразковій хворобі першої і другої стадії у фазі затухаючого загострення питне лікування призначають на самому початку курсу, але проводять по щадящему методу з поступовим збільшенням одноразової дози мінеральної води від 100 до 200 мл і кількості прийомів від 1 до 3 разів на день. Промивання шлунка в більшості випадків не показані. З ректальних методів введення мінеральної води (при наявності показань) припустимі поряд з мікроклізмами і очисними клізмами кишкові душі і сифонні промивання кишечника, але під невеликим тиском і тільки з другої половини курсу - після усунення больового синдрому. Підводні промивання кишечника не рекомендуються.
При виразковій хворобі першої і другої стадії у фазі ремісії поряд зі слабо вуглекислими водами малої мінералізації допустимі до використання і води з менш обтяжливим дією - гідрокарбонатні, сульфатні або хлоридні води середньої мінералізації (до 15 г / л), що містять вуглекислоту в середній концентрації (до 2,5 г) і мають рН від 5,5 до 8,5. При проведенні питного лікування в більшості випадків немає підстав для обмеження дози і кратності прийомів мінеральної води. Як показали дослідження Б. Н. Папкова зі співавторами (1957), найбільш оптимальним є прийом мінеральної води по 200 мл 3 рази на день. Збільшення одноразової дози до 400 мл або зменшення кількості прийомів до 1-2 разів на день, за спостереженнями авторів, знижувало ефективність комплексної курортної терапії хворих на виразкову хворобу. У фазі стійкої ремісії і при зарубцевавшейся виразці (відсутність симптому ніші) можна застосовувати промивання шлунка мінеральною водою, якщо до них є показання, наприклад дифузний запальний процес у слизовій оболонці шлунка з вираженими диспепсичними проявами.
При вторинному ураженні кишечника (дискінезії, коліти) застосовуються мікроклізми і очисні клізми з мінеральної води, кишкові душі і сифонні промивання кишечника. Підводні промивання кишечника припустимі лише при необтяжені анамнезі, при відсутності симптому ніші, у фазі стійкої ремісії. Метод лікування щадний - введення мінеральної води температури 37-39 ° в кількості від 0,5 до 1 л одномоментно, всього 5-6 разів, при загальній витраті води від 3 до 5 л на процедуру (не більше 2 разів на тиждень).
При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки в третій стадії в курортній практиці частіше зустрічаються і мають найбільше значення два ускладнення: схильність до шлунково-кишкових кровотеч і рубцово-спайковий процес з явищами рухової недостатності шлунку. При наявності в анамнезі вказівок на перенесені раніше профузні шлункові кровотечі, а також на перфорацію виразки з наступною операцією (її ушивання) внутрішнє застосування мінеральних вод здійснюється тільки у вигляді питного лікування і найбільш щадних ректальних методів-мікроклізм, очисних клізм. Питне лікування проводиться за щадящему методу, приблизно так само, як при виразковій хворобі першої і другої стадії у фазі затухаючого загострення. Використовуються переважно перераховані раніше води малої мінералізації, без вуглекислоти або вуглекислі слабкої концентрації, з переважанням гидрокарбонатного і сульфатного іонів. Промивання шлунка, а також кишкові душі і особливо підводні промивання кишечника виключаються. При наполегливих свідченнях (завзятий, що не піддається дії інших засобів запор) з великою обережністю можна застосовувати сифонні промивання кишечника 1-2 рази на тиждень, але тільки при стійко негативною реакції калу на кров.
Якщо у хворого в минулому не було профузних кровотеч, але є схильність до так званих прихованим кровотеч, в умовах курорту необхідні повторні дослідження калу на кров не рідше 1 разу на 5-7 днів протягом всього курсу. При негативній і слабо позитивної реакції, а в більшості випадків також і при позитивній реакції внутрішнє застосування мінеральних вод здійснюється в основному за методом, рекомендованим хворим на виразкову хворобу першої і другої стадії у фазі затухаючого загострення. При різко позитивної реакції калу на кров показано суворе противиразковий лікування, під час якого внутрішнє застосування мінеральних вод обмежують мікроклізмами, а надалі призначають питне лікування по щадящему методу - аналогічний тому, який рекомендований при виразковій хворобі першої і другої стадії у фазі загострення.
Порушення рухової (евакуаторної) функції шлунка на грунті рубцового стенозу воротаря або дванадцятипалої кишки вимагають строго диференційованого підходу до побудови лікувального комплексу, залежно від вираженості цих порушень. У клінічній практиці прийнято розрізняти три стадії пилородуоденального стенозу: компенсації, субкомпенсації та декомпенсації. Стадія компенсації характеризується тим, що в результаті робочої гіпертрофії і посиленої перистальтики шлункової мускулатури евакуація їжі істотно не порушується, незважаючи на наявне звуження виходу зі шлунка. У цій стадії курортне лікування показано, зокрема широко використовується і внутрішнє застосування мінеральних вод. Однак при призначенні питного курсу треба мати на увазі, що у цих хворих можливо більш тривале, ніж зазвичай, перебування мінеральної води в шлунку, що створює умови для небажаного посилення пилорического ефекту. Тому доцільніше рекомендувати прийом мінеральної води в дозі не більше 150 мл на прийом 2-3 рази на день і не за 1 - 1,5 години до їжі, а за 1 годину 45 хвилин або навіть за 2 години до їжі.
В промивання шлунка здебільшого необхідності немає. У випадках вираженого запального ураження слизової оболонки шлунка і значних диспепсичних розладів при зажівшей виразці промивання шлунка застосовуються за звичайним методом. Ректальне введення мінеральних вод використовується при наявності показань з боку кишечника відповідно до описаних вище рекомендаціями, залежно від фази захворювання.
Про стенозі воротаря у стадії субкомпенсації можна говорити в тих випадках, коли тривала робоча гіпертрофія і посилена перистальтика шлункової мускулатури змінюються її поступовим виснаженням, результатом чого є гіпотонія шлунка та уповільнена евакуація шлункового вмісту. Клінічно ця стадія характеризується періодичною появою «тухлою» відрижки, почуттям тяжкості і повноти в надчеревній ділянці, іноді виникає блювота їжею. У подібних випадках курортне лікування проводиться по щадить методикою. Якщо є флорідная виразка, то звуження пилородуоденальной області (рубцового характеру) ускладнюється додатковими факторами - запальною інфільтрацією слизової оболонки і схильністю до спазмів воротаря. Тому лікування на курорті рекомендується починати з 6-7-денного суворого противоязвенного курсу без питного застосування мінеральних вод. Широко показані всмоктувальні мікроклізми, лікувальну дію яких при стенозі воротаря позначається в рефлекторному зменшенні спазмів воротаря і шлункової гіперсекреції, поліпшенні функції кишечника і частково в запобіганні зневоднення організму. При появі передвісників зневоднення і хлоропеніі і особливо прямих ознак цих ускладнень (спрага і сухість у роті, сухість шкіри, зменшення ваги тіла, підвищена нервово-м'язова збудливість і ін.) Слід, крім мікро-клізм, застосовувати всмоктувальні краплинні клізми з мінеральної води 1 -1,5 л 1-2 рази на день. При цьому загальна кількість введеної в організм через кишечник рідини повинна бути не менше 1,5-2 л на добу. Найбільш відповідними для всмоктувальних мікроклізм і крапельних клізм в подібних випадках є води малої мінералізації з переважанням іонів хлору.
Питне лікування призначають по закінченні суворого противоязвенного курсу (т. Е. Не раніше 6-7-го дня) і проводять по щадящему методу: мінеральну воду застосовують у кількості 50-100 мл на прийом 1-2 рази на день за 1 годину 45 хвилин або за 2 години до їжі з поступовим збільшенням одноразової дози до 150 мл і кількості прийомів до 2-3 разів на день. При поновленні клінічних ознак рухової недостатності шлунку, особливо блювоти, слід зменшити дозу мінеральної води або зробити перерву в питному лікуванні.
Використовують переважно слабо вуглекислі (або без вуглекислоти) води малої мінералізації, головним чином з переважанням іонів хлору, що мають нейтральну або слабо лужну реакцію (кримський нарзан, Карачинський, миргородські, мінські, Пярнусского, сакські, грозненські, дагінскіе, Паужетская, тбіліські, гарячий пляж ), а також води малої мінералізації з переважанням гидрокарбонатного і сульфатного іонів.
При відсутності флорідной виразки і вказівок на колишні у минулому шлункові кровотечі і перфорації виразки одним з найбільш ефективних методів лікування даної групи хворих є промивання шлунка мінеральною водою. Останні більшою мірою, ніж інші лікувальні фактори, підвищують тонус і перистальтическую функцію шлункової мускулатури і тим самим сприяють відновленню стану компенсації.
При стенозах воротаря і дванадцятипалої кишки переважніше проводити промивання шлунка перед сном - через 2-2,5 години після вечері 3 рази на тиждень у кількості 6-8-10 процедур на курс. Питне лікування призначають не на самому початку курсу, а через 5-7 днів - після помітного поліпшення евакуаторної функції шлунка і припинення блювоти. Методика питного лікування щадна - аналогічна тій, яка використовується при наявності флорідной виразки після суворого противоязвенного курсу.
При наростаючому виснаженні шлункової мускулатури стеноз воротаря переходить у стадію декомпенсації. При цьому шлунок різко розширений, опущений, мляво перістальтірует, рентгенологічно виявляється характерним симптомом чаші з тривалою затримкою барію в шлунку. Клінічна симптоматика складається в основному із значних порушень загального стану організму не грунті прогресуючого виснаження, зневоднення організму, розвитку хлоропеніі, хлоропрівной азотемии і т. П. У цій стадії курортне лікування не може бути ефективним, хворі потребують оперативного втручання, головним чином у вигляді резекції шлунка. При відносно неважких станах хворих іноді залишають на курорті для проведення дієтетічеських, медикаментозного і загальнозміцнюючий лікування в цілях підготовки їх до наступної операції. Питне лікування в подібних випадках протипоказано, оскільки прийом мінеральної води навіть у невеликій дозі може викликати посилення гиперсекреции, переповнення і розширення шлунка. Якщо немає протипоказань (небезпеки кровотечі або перфорації виразки, різко вираженого больового синдрому), при стенозі воротаря в стадії декомпенсації застосовують промивання шлунка мінеральною водою на ніч перед сном через день, іноді щодня в кількості 8-12 процедур на курс лікування. Широко показані всмоктувальні мікроклізми і краплинні клізми з вод малої мінералізації з переважанням іонів хлору. При схильності до проносу, який у хворих з декомпенсованим стенозом воротаря пов'язаний головним чином з надходженням продуктів бродіння з шлунку в кишечник, можуть бути корисні сифонні промивання кишечника, в неважких випадках - кишкові душі і зрошення під малим тиском. Підводні промивання кишечника не рекомендуються, оскільки є занадто великим навантаженням для організму, ослабленого частою блювотою на грунті стенозу воротаря.
Викладені у цьому розділі основні рекомендації щодо диференційованого застосування питних мінеральних вод при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки схематично наведено в табл. 6. Користування цією таблицею може полегшити вибір лікувальних комплексів для різних груп хворих в умовах повсякденної курортної практики.
При лікуванні на курорті хворих на виразкову хворобу після резекції шлунка або накладення гастроентероанастомоза в метод внутрішнього застосування мінеральних вод вносять певні корективи. Перш за все слід враховувати такі особливості функцій травного тракту після операцій на шлунку, як швидка евакуація шлункового вмісту і нестійкість діяльності кишечника - схильність до проносу. У зв'язку з цим внутрішнє застосування мінеральних вод здійснюється по щадящему методу. Використовуються переважно слабо вуглекислі (або без вуглекислоти) води малої мінералізації у відносно невеликій дозі - по 100 мл 2-3 рази на день за 30-45 хвилин до їжі. Промивання шлунка призначаються обмежено тільки при наявності вираженого гастриту (без флорідной виразки) і в щадить формі: одномоментне введення не більше 250-300 мл води під малим тиском 5 6 разів (загальна витрата води 1,5-2 л), 1-2 рази на тиждень - всього 3-4 процедури на курс. При порушенні функції анастомозу питне лікування протипоказано. У подібних випадках можуть бути використані промивання шлунка, всмоктувальні мікроклізми і краплинні клізми, але при значній затримці евакуації ці методи малоеффектівни- хворим слід рекомендувати лікування стаціонарного типу.
При патології жовчовивідної системи, вельми часто розвивається після операцій на шлунку (порушення нормального відтоку жовчі, дискінезії, вторинний запальний процес), у зв'язку з нежелательностью, а іноді і неможливістю проведення дуоденальних зондувань широко показані тюбажи з прийомом 200-300 мл мінеральної води, частіше без додавання сірчанокислої магнезії. Тюбаж зазвичай проводять 1 раз в 5-7 днів. При вторинному ураженні кишечника - дискінезії його, ентероколітах і колітах - застосовуються ректальні методи введення мінеральних вод: мікроклізми, очисні клізми, сифонні промивання кишечника, кишкові душі і зрошення. Призначення підводних промивань кишечника вимагає обережності, особливо після операції накладення гастроентероанастомоза. При цьому стані зберігаються патогенетичні механізми та морфологічні прояви виразкової хвороби, а отже, можливі ті ж ускладнення, які спостерігаються у неоперованих хворих - загострення, кровотечі, перфорації.