Пухлини ниркової паренхіми. Доброякісні новоутворення нирок: ліпоми, фіброми, міоми, ангіоми і хондроми - є крайньою рідкістю, їм властиві малі розміри і безсимптомний перебіг. Їх виявляють випадково під час операції на нирці або при аутопсії. Фіброми, ліпоми, аденоми величиною до вишні розташовуються на поверхні нирки (аденоми іноді досягають значних розмірів і тоді можуть прийняти злоякісний характер, метастазувати і инфильтрировать ниркову паренхіму). Ангіоми завбільшки з шпилькову головку зустрічаються на верхівках ниркових сосочків, вони іноді викликають загрозливі ниркові кровотечі, які вимагають нефректоміі- розпізнаються тільки у віддаленій нирці.
Злоякісні пухлини нирок складають у дорослих 1-2%, а у дітей близько 25-30% всіх новоутворень. По відношенню до інших хірургічним захворюванням нирок вони зустрічаються в 5-7% випадків. До цього захворювання схильні люди різного віку, в тому числі і немовлята. В 3/4 випадків пухлини нирок зустрічаються у людей у віці 40-60 років-у чоловіків їх виявляють у 2-3 рази частіше, ніж у жінок. Як правило, пухлина вражає одну нирку, праву і ліву однаково часто. Поразка пухлиною обох нирок зустрічається виключно рідко.
У дорослих 80-90% пухлин становить гіпернефроїдний рак (гіпернефрома), значно рідше зустрічаються інші форми раку (5-10%) і саркома нирки (3-5%). Більшість пухлин нирок у дітей відноситься до ембріональних змішаним новоутворенням.
Саркома нирки може складатися з веретеноподібних, круглих або поліморфних клітин. Макроскопічно, а також гістологічно вона нерідко насилу диференціюється від гіпернефроїдний раку нирки.
Злоякісні пухлини паренхіми нирки проявляються трьома основними симптомами: гематурією, прощупується пухлиною або болями в області нирки.
Гематурія спостерігається у 70-90% хворих, що страждають пухлиною нирки, з'являється без видимої причини, не супроводжується болями або функціональними розладами. Такого роду «бессимптомная» або «безболевая» гематурія в більшості випадків дуже рясна, тримається недовго (1-2 дні) і зникає так само раптово, як з'являється. Нерідко кровотеча настільки рясно, що в сечі, густо насиченої червоною кров'ю, утворюються кров'яні згустки, які, застряє в сечоводі, можуть викликати напад ниркової коліки. Накопичуючись в міхурі, згустки можуть призвести до затримки сечі. Кров'яні згустки при пухлинах нирок іноді утворюють як би зліпок просвіту сечоводу і набувають червоподібну форму.
Кровотечі при пухлинах нирки виникають внаслідок порушення цілості судини пухлини, пророслої в балію, або застійних вен нирки, здавлених пухлиною.
Профузна тотальна «бессимптомная» гематурія завжди повинна викликати підозру на пухлину в одному з органів сечової системи, в тому числі і в нирці.
Прощупується пухлина. У більшості випадків промацуються пухлини, вже досягли значних розмірів, нерідко пророслі в навколишні тканини й органи. Тільки при в'ялою стінці живота у худорлявих хворих вдається іноді промацати маленькі пухлини, що виходять з передньої стёнкі або нижнього полюса нирки.
Болі в області нирки при новоутворенні спостерігаються приблизно в половині випадків. Тупі болі залежать від тиску пухлини нирки на сусідні органи і нервові вузли, а також від розтягування фіброзної капсули нирки, багатої чутливими нервовими закінченнями. Болі, що залежать від проростання нервів, можуть віддавати в різних напрямках. Гострі болі можуть виникнути внаслідок закупорки сечоводу кров'яними згустками або масивних крововиливів в нирку, що викликають швидке збільшення її обсягу.
При пухлинах нирки, здавлюють v. spermatica або проростають її, спостерігається іноді розширення вен сім'яного канатика. Варикоцеле може бути обумовлено і тиском на насінну вену лімфатичних вузлів, інфільтрованих пухлиною. На відміну від ідіопатичного варикоцеле, спостережуваного головним чином у молодих людей ліворуч, при пухлинах нирки варикоцеле буває і справа, і зліва і не зникає в лежачому положенні хворого. Тому всяке розширення вен сім'яного канатика, що виникло у людини середнього та похилого віку, повинно викликати підозру на пухлину нирки і спонукати до відповідного обстеження хворого. Те ж відноситься до розширення підшкірних вен живота на одній стороні (праворуч або ліворуч) або навколо пупка (голова Медузи), пов'язаному з відтоком крові з нирки по колатералях внаслідок здавлення пухлиною венозних стовбурів нирки.
Загальний стан хворих може довго залишатися непошкодженими, в деяких же випадках швидко розвивається загальна слабкість, втрата апетиту, схуднення, кахексія, анемизация.
Нерідко єдиним симптомом ниркового новоутворення є наполеглива гектическая температура. Якщо не вдається з'ясувати причину гарячкового стану, хворі підлягають детальному урологічному обстеженню для виявлення або виключення пухлини нирки.
Діагностика новоутворення нирки проста в типово протікають випадках і важка при відсутності зазначених вище характерних ознак.
Навіть один з цих симптомів, особливо гематурія, повинен викликати підозру на пухлину нирки. Те ж відноситься до всякого нагоди раптово виниклого варикоцеле, нез'ясовного гарячкового стану, безпричинного схуднення, анемизации, патологічних кісткових переломів (метастаз пухлини).
При пальпації живота пухлини нирки представляються горбистими, узловатимі- лише саркоми іноді мають гладку поверхню. Легше промацуються пухлини нижнього полюса, важче - середній частині нирки і дуже важко - пухлини верхнього полюса.
Нерідко у хворих пухлинами нирок відзначається полицитемия - кількість еритроцитів перевищує 5 000 000, гемоглобін вище 100%. Причиною тому що міститься в тканини гіпернефроїдний раку еритропоетин, стимулює кровотворення в кістковому мозку.
Нерідко спостерігається прискорена РОЕ, проте це не є постійним або характерною ознакою.
При макроскопічної гематурії цистоскопію не слід відкладати до припинення її, так як під час кровотечі можна встановити, звідки виділяється кров - з міхура або з нирки, і з якої саме.
На відміну від гідронефрозу, каменів і туберкульозу нирки, при яких виділення индигокармина захворювання запізнюється або відсутній, при пухлинах нирки, навіть при великих, фарба може виділятися вчасно або з незначним запізненням, якщо зберігся хоч невелику ділянку нормальної паренхіми.
На оглядовій рентгенограмі часто виходять тіні нирок, що дозволяє встановити збільшені і неправильні контури нирки, ураженої пухлиною. Вирішальне значення має ретроградна пієлографія. Якщо пухлина проростає або здавлює ниркові келихи, на ретроградної пієлограма видно відповідні зміни їх (рис. 101 і 102). Якщо пухлина проросла в ниркову миску, виявляється дефект наповнення. Контрастне речовина може абсолютно не проникнути в балію, якщо проросла пухлина заповнює її порожнину. Пухлини, що походять з нижнього полюса, часто відтісняють верхній відрізок сечоводу в бік хребта у вигляді дуги, зверненої опуклістю в медіальну сторону (див. Рис. 102). Важливим симптомом є асиметричне розташування ниркової балії по відношенню до нирці. При пухлини, що виходить з полюса нирки, балія зміщується до протилежного полюса (рис. 103).
При видільноїурографії виявляються ті ж зміни, але не завжди настільки ж чіткі.
Рис. 101. Пухлина лівої нирки, яка виходить із ніжнелатерального краї її. Нижня і середня чашечки здавлені і відсунуті один від одного. Ретроградна пієлограма.
Рис. 102. Пухлина нижнього полюса лівої нирки, відтісняють лівий сечовід в сторону хребта. Нижня чашечка ампутована, середня відсунута кверху.Ретроградная піелоуретерограмма.
Рис. 103. Пухлина верхнього полюса лівої нирки. Балія розташована асиметрично, ближче до нижнього полюсу. Ретроградна пієлограма в поєднанні з пневморетроперитонеум.
Рис. 104. Пухлина нижнього полюса правої нирки. Ангіограма.