На жаль, рано чи пізно, але настає момент, коли кожен лікар опиняється в ролі пацієнта. Не вдалося уникнути подібної долі і мені: болі в серці, задишка, що підсилюється при найменшій навантаженні, черговий тюбик з нітрогліцерином зробилися неодмінними атрибутами мого повсякденного життя. І нарешті настав момент, коли постійне відкладання «на потім» коронарографії - дослідження стану судин серця - стало здаватися проявом слабкості, що межує з банальної боягузтвом. Так я, все життя пропрацював анестезіологом-реаніматологом і звиклий писати історії хвороби інших людей, став заповнювати свій власний «скорботний лист» ...
23 червня. Ну от, дочекався: дістала-таки мене ця моторошна грудна жаба - стенокардія ... Гіпертонія і ішемічна хвороба серця вже давно стали моїми постійними супутниками по життю, але в останні місяці ці «попутники» зовсім розпустилися. Тиск підстрибує за двохсотий шкалу тонометра, а серце прихоплює і на вулиці, і в транспорті, і вночі в ліжку. Черговий набір ліків, прописаних колегою-кардіологом, вже давно не дає жодного ефекту.
Звичайно, я чудово знаю, що середня тривалість життя російського мужика всього 59 років, і більшість з нас помирає в цьому ще далеко не старезному віці саме через проблеми з серцем. Втім, статистика і можливість приєднатися в цьому питанні до більшості чомусь зовсім не радує. Та й то сказати: особливих шкідливих звичок, що ведуть до виникнення ішемічної хвороби серця, начебто і не мав - не курив, випивав (у всякому разі, в останні роки) досить помірно, в юності, як і все моє покоління, займався спортом - веслуванням, боротьбою. Однак одвічна убогість радянського лікаря, пережита перебудова, постійні нервування на роботі, нескінченні нічні чергування, проблеми з житлом навряд чи могли додати здоров'я.
Багато знайомих дивуються: сам, мовляв, реаніматолог-анестезіолог, а довів себе до такого стану. Нічого дивного в цьому не бачу: найчастіше лікарів помилки підстерігають саме тоді, коли вони починають лікувати себе або своїх близьких. Ймовірно, в таких випадках щось не спрацьовує в механізмі діагностики, підводить роками накопичений досвід, клінічне мислення, критичне ставлення до свого стану. Може бути, мозок включає якісь захисні функції психіки, намагаючись обдурити самого себе, ставлячи більш поблажливий діагноз, ніж є насправді. Навіть засновник вітчизняної клінічної терапії професор Сергій Петрович Боткін діагностував у самого себе замість інфаркту міокарда, сведшего його в могилу, банальне загострення холециститу, викликане порушенням дієти. Що вже тут говорити про мене!
Толку скаржитися немає: жереб кинуто - завтра йду на коронарографію, яка точно покаже, які коронарні судини у мене вражені і що треба буде робити - обійдеться справа установкою стента або мова піде про більш радикальної операції.
Стент (по імені англійського лікаря Ч. стентів) - спеціальна, виготовлена у формі циліндричного каркаса пружна металева або пластикова конструкція, яка поміщається в просвіт звуженої судини, що дозволяє розширити уражену ділянку. Стентування для лікування ішемічної хвороби серця вперше було вироблено в 1986 році, коли в Тулузі (Франція) Жак Пуель і Ульріх Зігварт встановили стент в звужену ділянку коронарної артерії людини.
24 червня. З ранку встав, поголився, привів себе в порядок. Настрій, як перед іспитом, коли все одно вже нічого не вивчиш, а йти здавати треба. Дружина, за тридцять років спільного життя непогано вивчила мене, не відпускає одного, мабуть, побоюючись, що по дорозі до кардіоцентру я зможу передумати і злиняти в сторону. Побоювання, що й казати, не позбавлене підстав.
Метро до «Молодіжної», маршрутка, і ось я «в гостях» у академіка Є.І. Чазова. Піднімаюся на другий поверх, де всього за кілька годин має вирішитися моя доля. Дуже милі колеги-доктора і сестри. Мене роздягають і проводять в передопераційний блок, де лягаю на функціональне ліжко. Звичайна розмова з лікарем-кардіологом: на що скаржитеся, коли почалися болі в серці, коли з'явилася задишка, які цифри артеріального тиску. Лікар цікавиться, як питаюсь, чи багато споживаю солі. Сам він, незважаючи на молодий вік, має досить пристойний животик - напевно, не надто подумує про власну дієті ...
Медсестра спритно і швидко ставить внутрішньовенну крапельницю, мене на каталці везуть в операційну. Вперше я потрапляю на місце своєї роботи в якості пацієнта, та ще в горизонтальному положенні. Хірург просить підняти праву руку і починає обробляти шкіру розчином йоду.
Ще років сорок тому методика коронарографії здавалася майже фантастикою, порівнянної хіба що з висадкою на Марсі. Але прогрес в медицині настає стрімко, сьогодні це досить рутинне діагностичне дослідження, яке проводять в будь-якій великій обласній чи міській лікарні. Через артерію на зап'ясті або в паху вводять гнучкий катетер, який під візуальним контролем на екрані монітора проводять до серця. Потім в катетер вводять контрастну речовину, що заповнює коронарні судини. При цьому на комп'ютері прекрасно видно, які судини серця прохідні, а які звужені або забиті атеросклеротичними бляшками. Вся процедура займає від сили хвилин тридцять або сорок і дозволяє з максимальною точністю діагностувати ступінь ураження коронарних судин і вирішувати питання про подальшу лікарської тактики.
Нормальну роботу серця забезпечує потік крові, що йде по судинах, названим коронарними, оскільки вони подібно короні вінчають серце зверху. Відходять від них гілки нагадують гірлянду. Зліва розташовуються стовбур лівої коронарної артерії і її гілки - передня міжшлуночкової і огинає. Справа розташовується права коронарна артерія, основна гілка якої проходить уздовж правого передсердя, а крайова гілка - по переднє-бічній поверхні правого шлуночка. З протилежного боку серця знаходиться задня міжшлуночкової гілку правої коронарної артерії. Діаметр просвіту головних коронарних артерій у дорослих становить приблизно 3-4,5 мм. Стінка артерії складається з трьох шарів. Коронарні артерії утворюють коридори, по яких проходить кров, що забезпечує серце киснем і харчуванням.
Я дивлюся на хірурга і намагаюся пожартувати над своїм незвичайним для анестезіолога становищем. Однак він явно не схильний до жартів: «У вас повністю закрита права коронарна артерія і дві третини лівої. Серце працює на межі. Дивуюся, що у вас досі не було інфарктів. Треба думати про великий операції, стентування в таких запущених випадках вже нічого не дає ».
Ранку на зап'ясті туго перев'язують, і я вирушаю на каталці назад в передопераційний блок, де мені належить ще пробути близько трьох годин і випити дві пляшки мінеральної води, щоб швидше вивести контраст з організму. Часу для роздумів більш ніж достатньо. Втім, думай - не думай, а вирок уже винесено: мені належить операція на серці - аортокоронарне шунтування. Добре, хоч дружина - сама реаніматолог, не треба витрачати зайвих слів на пояснення очевидного ...
26 червня. Не знаю, як би я сам зміг практично вирішити питання про госпіталізацію, але дружина, взявши результати коронарографії та всілякі виписки та документи, вирушила до відділу високотехнологічних методів лікування МОЗ, щоб отримати направлення на операцію в кардіоцентр. Такий напрям називається квотою, яка дає право на безкоштовне лікування. Можливий і комерційний варіант, коли хворий самостійно оплачує операцію і проведене лікування. Чи треба говорити, що коштує це дуже і дуже недешево!
Схема коронарного кровопостачання серця людини.
27 червня. Спав погано і прокинувся рано. Після сніданку вирішив прогулятися по Ізмайловському вернісажу, куди ходжу щосуботи вже багато років. Погода хороша, люди гуляють, сміються, а мені в голову лізуть лише похмурі думки. Зустрів безліч знайомих. Поговорив з Мішею Панкратовим, якому поставили аортальні шунти ще роки три тому. Підбадьорює, каже, що після операції став почувати себе років на десять молодше, болі в серці зовсім пройшли. Дай Боже! На зворотному шляху через кожні 300-400 метрів брав нітрогліцерин. У трамваї, коли сів, трохи віддихався. Будинки відразу ліг у ліжко. Швидше б усе вирішилося.
29 червня. Триває ходіння по муках - нескінченні підписи чиновників, необхідні для отримання квоти. Раніше подібні питання вирішувалися простіше: був конкретний хворий, з яким займалися лікарі. Якщо вони з якихось причин не могли вилікувати або оперувати його самі, то відправляли на консультацію чи лікування в спеціалізований інститут. Втім, раніше подібні складні операції практично і не робили.
Після обіду тільки зібрався прилягти відпочити, як пролунав дзвінок телефону: дружина радісно сповістила мене - квота отримана, як тільки буде місце, мене госпіталізують.
1 липня. Поїхав з ранку в Єлоховському собор, там хрестили в позаминулому столітті мою бабку, а ще раніше - Олександра Сергійовича Пушкіна. До метро раніше з рюкзаком і байдаркою за плечима добігав за п'ять-сім хвилин, а сьогодні ледве дошкандибав за півгодини. Пройшов повз школу, куди в перший раз у перший клас пішов понад півстоліття тому. Навіть не віриться, що це все відбувалося колись зі мною - літнім, хворим людиною.
У храмі заспокоївся. Батюшка благословив на операцію, посміхнувся, коли почув, що мова йде про шунтування - може, сам пройшов через це. Сказав, щоб йшов, як він висловився, «на випробування» спокійно.
2 липня. Встав о 6 годині ранку. Поголився, поснідав. Приїхав син, і на машині ми вирушили в дорогу. Приїхали в приймальне відділення кардіоцентру першими, але за нами швидко вишикувався хвіст бажаючих потрапити до лікарні. Як і в будь-якій черзі, негайно спалахнула суперечка, хто піде першим. Дивуюся на людей: здавалося б, тут, як у пісні, до смерті чотири кроки, а вони сперечаються про лідерство ...
Переодягнувся, взяв речі, і санітарка повела мене в хірургічне відділення. Працюють оперативно: відразу направили знімати електрокардіограму, взяли аналізи крові, і тільки після цього я попрямував у свою палату. Коли увійшов, то побачив напівлежачого на ліжку немолодого худорлявої людини, яка зі стурбованим виглядом старанно надував дитячий пляжний м'ячик з намальованими смішними звірятами. Для людини, далекої від медицини, подібне заняття, ймовірно, здалося б диким і безглуздим в лікарняній палаті і змусило засумніватися в здоровому глузді такого витівника, але я як лікар-анестезіолог добре знав, що такі вправи дозволяють краще розробляти легені після операції, перешкоджають появі післяопераційних пневмоній і ателектазів («злипання» ділянок тканини легенів).
Людина ретельно закупорив пробкою надутий кулю і уважно подивився на мене. Я представився. Виявилося, що мій сусід - володар досить рідкісного імені та абсолютно унікального батькові: Лев Вольфрамовіч. Він всього чотири дні тому переніс шунтування і тепер мужньо намагався швидше повернутися в лад. Незважаючи на слабкість і нездужання, Вольфрамовіч виявився людиною ужівчівий і контактним. Мабуть, єдиною його слабкістю виявилася постійна боязнь застудитися, і, незважаючи на відчайдушну духоту, вікна в палаті були щільно закриті. Тому більшу частину дня я провів в лікарняному коридорі, де було прохолодно і можна було спостерігати за лікарняній життям очима не лікаря, а пацієнта.
Ось на моїх очах розігрується сценка з службового роману - клінічний ординатор вже разів шість підходить до медичного посту, де сидить молоденька і гарненька медсестра. Кілька слів, і він, радісний, вже мчить кудись по коридору, розмахуючи полами білого халата. Молодого лікаря завжди підстерігає небезпека одружитися на однокурсниці, медсестри або своїй пацієнтці.
Вже до кінця робочого дня прийшла лікар-кардіолог, яка буде мене готувати до операції і вести після неї. Ольга Юріївна виявилася жінкою строгою, уважною, яка вміє міркувати і робити висновки, тобто, кажучи професійною мовою, що володіє клінічним мисленням. Як у будь-якій сфері інтелектуальної діяльності, серед медиків зустрічаються люди, що піднімаються над середнім рівнем своїх колег завдяки інтелектуальним, творчим здібностям, вмінню бачити те, що недоступно іншим. У такому випадку прийнято говорити, що у лікаря добре розвинене клінічне мислення. О.Ю. - З їх числа, до того ж їй не можна відмовити в гострому і едком розумі і, що зустрічається багато рідше, в умінні цінувати жарти інших.
Поговоривши зі мною, вона сказала, що підготовка до операції займе близько тижня. Однак після розмови з завідувачем відділенням вона прийшла в палату зі звісткою, що операція призначена через два дні. Видно, мої справи не дуже гарні, коль хірурги так квапляться взятися за скальпель.
3 липня. Весь день на різних дослідженнях та консультаціях фахівців. У перервах між візитами у лікарські кабінети мене відвідували дружина, діти, друзі. Не люблю я ці відвідування. Часом не бачиш людей по кілька місяців, а варто потрапити на лікарняне ліжко, як всі поспішають тебе відвідати, поспішаючи чи то віддати борг дружби, чи то попрощатися з тобою ... Втім, цього разу візити були виправдані: до операції треба приготувати багато самих різних речей, про які заздалегідь навіть не підозрюєш.
Кожному яка прибуває на операційний стіл рекомендується мати такий «джентльменський» набір.
Бандаж за обсягом грудей, щоб в післяопераційному періоді краще стягувалися краї операційної рани.
Дитячий пляжний м'ячик, який надував Лев Вольфрамовіч.
Дві пляшки мінеральної води без газу.
Два лимона.
Два простих термометра йди один електронний (цей хоч і коштував у десять разів дорожче, жодного разу так і не показав справжньою температури мого зраненого тіла).
Дві упаковки сухих паперових серветок одну упаковку вологих.
Одноразові бритвені верстати в числі 10 штук. Така кількість предметів перукарського ужитку пояснювалося тим, що кожен оперований голився цілком, починаючи нижче голови і до ніг. При цьому борода не забороняється.
Пляшка шампуню і пляшка горілки. Причому, як підкреслювалося в інструкції, горілка могла бути будь-якої якості.
Природно, що останній пункт списку викликав жваву обурення у моєї дружини і самі різні домисли друзів: деякі припускали, що напій необхідний хірургам перед операцією «для хоробрості», інші вважали, що випити, перед тим як лягти на операційний стіл, краще самому пацієнту. Насправді все пояснюється багато простіше: горілку змішують з шампунем і отриманим коктейлем протирають спину, руки, ноги хворого. Правда, я чомусь уникнув подібної процедури. Можливо, моя «Анісова» справді пішла на інші цілі?
Увечері чекали нові випробування. Спочатку я «наголо» поголив своє тіло від підборіддя до п'ят, а потім миловидна медсестра безжально уклала мене на жорстку ліжко і поставила клізму. У розраду я отримав снодійну таблетку та побажання спокійної ночі.
4 липня. Ранок сонячне і спекотне. О пів на дев'яту за мною приходять дві медсестри. Знову на каталці вирушаю в операційну. Тут прохолодно і тихо. Анестезіолог попереджає, що мені зроблять укол і я скоро засну. Скільки разів я сам говорив своїм пацієнтам ці слова!
Останній вдих, і на мене напливає темрява. Ніяких відчуттів, ніяких видінь або спогадів. Чорний квадрат, немов на картині Малевича. Мене немає, але я відчуваю, що існую, що життя не залишила мене ...
Ціла бригада хірургів, анестезіологів, фахівців зі штучного кровообігу, операційні сестри і сестри-анестезистки більше шести годин працюють над моїм знерухомлених тілом: розкривають мою грудну клітку, чіпають серце, змушують його зупинитися, найтоншими швами зшивають судини, проганяють кров через апарат штучного кровообігу, електричним розрядом змушують серце знову забитися, заробити.
Суть аортокоронарного шунтування полягає у створенні обхідних шляхів кровопостачання серцевого м'яза - шунтів, минаючи уражені атеросклерозом коронарні артерії. Називається такий обхідний шлях анастомозом і найчастіше представляє собою вену самого ж пацієнта, взяту з-під шкіри стегна. Один кінець вени вшивається в аорту, другий - в коронарну артерію нижче місця звуження (закупорки).
Сьогодні аортокоронарне шунтування (АКШ) - загальноприйнятий хірургічний спосіб лікування ішемічної хвороби серця. Техніка операції розроблена настільки, що можна говорити про технологічний потоковому методі.
Розріз, що забезпечує доступ до серця, зазвичай виконується по середині грудної клітки, він проходить по середній лінії грудини. Додаткові розрізи робляться на ногах, де хірурги вирізають ділянку підшкірної вени, який буде використаний для шунтування.
За даними статистики, шунт, зроблений з підшкірної вени стегна або гомілки, що не піддається закупорці протягом року 80-90% випадків і протягом 10 років - в 65% випадків. Внутрішня грудна артерія (грудна стінка виправлю служить протягом року в 98% випадків і протягом 10 років - у 90% випадків. Променева терапія (передпліччя) безвідмовно працює протягом року в 93,5% випадків і протягом 5 років - у 83 % випадків.
Відня з ніг вибираються не випадково. Справа в тому, що вени ніг зазвичай бувають щодо "чистими", не ураженими атеросклерозом. Крім того, після висічення відрізка вени з ноги зазвичай не виникає жодних проблем із загоєнням рани, набряками стопи або болями при ходінні. Звичайно, в перший час після операції нога може турбувати, нити, особливо при ходьбі або тривалому стоянні. Але з часом це незручність проходить, і хворий відчуває себе абсолютно нормально.
Крім вен з ніг для шунтування використовуються внутрішня грудна і променева артерії, які забезпечують ще більш повноцінне і довговічне функціонування шунта. Внутрішня грудна артерія береться з-під грудини. Необхідний діаметр і відсутність атеросклеротичного ураження визначається при проведенні коронарографії.
Під час встановлення шунта хірург «зупиняє» серце і підшиває взяту з ноги вену до коронарної артерії нижче місця її звуження. Протилежний кінець вени пришивається до аорти. У цей період для здійснення штучного кровообігу до серця приєднуються канюлі, які з'єднуються з апаратом штучного кровообігу, де відбувається газообмін, кров насичується киснем і далі по трубках доставляється пацієнту. Після того як анастамоз накладено, електричним імпульсом відновлюється серцева діяльність. Зазвичай виробляють шунтування відразу декількох коронарних артерій, що займає від трьох до шести годин.
Аортокоронарне шунтування свого часу перенесли Президент Росії Б.М. Єльцин, Президент Азербайджану Гейдар Алієв, екс-президент США Білл Клінтон, прем'єр-міністр BC Черномирдін, рок-зірка Борис Гребенщиков і багато-багато інших, знамениті і не дуже знамениті особистості. А ось співак Муслім Магомаєв від операції відмовився - незабаром його не стало ...
4 липня, вечір. Хтось покликав мене по імені і сказав: «Відкрийте очі, операція закінчена». Спалах яскравого світла, біла стеля, на мене дивиться красиве жіноче обличчя - східні очі, оливкова шкіра, з-під білої шапочки - непокірна пасмо темного волосся. Доктор-реаніматолог з майже набоковскіх ім'ям Лола.
Лікар наполегливо вимагає, щоб я потиснув руку, підняв ногу, покашляв. Ось тут-то я і зрозумів, що повинні були думати про мене мої пацієнти. Ніколи в житті я не відчував таких мук, які отримав від інтубаційної трубки, що стоїть в дихальному горлі.
Через интубационную пластикову трубку з манжетою в легені хворого з апарату мистецтв кої вентиляції легень (ШВЛ) надходить суміш кисню з закисом азоту або яким-небудь анестезуючим газом (ефіром, фторотаном, та ін.). Зазвичай анестезіологи після невеликих операцій намагаються видалити її з трахеї «з останнім швом», який накладає хірург, як тільки хворий відновлює самостійне дихання і приходить до тями. Інша справа операції на серці, легенях або пов'язані з масивною крововтратою. У таких ситуаціях хворий може залишатися на ІBЛ кілька днів.
Напевно, знаменитий на весь світ мім Марсель Марсо не вкладав у свої пантоміми більшого натхнення, ніж я, намагаючись переконати доктора Лолу скоріше екстубіровать мене, видалити інтубаційну трубку. На моє щастя, вона виявилася не тільки красивою, але і розумною дівчиною - незабаром я зміг зітхнути на повні груди. Стоп! Ніякої повної грудей, ніякого глибокого подиху я зробити спочатку просто не міг - біль залізним обручем скувала грудну клітку, дренажі, пов'язки, страшна слабкість - все, здавалося б, проти мене. Але я відчуваю, думаю, хочу пити - а значить, я живу. Це не так вже й мало!
Зараз ніч - за вікнами темно. У центрі реанімаційного залу - стіл з монітором, за яким сидить чергова медсестра, праворуч лежить мій сусід Віктор, якого теж вже встигли екстубіровать, ліворуч - ще «на трубці» - інший оперований хворий.
Ніколи не думав, який довгої може виявитися ніч - шість годин, 360 хвилин, 21600 секунд, кожна з яких по вінця наповнена фізичної борошном, слабкістю, відчуттям своєї безпорадності. Іноді сестра робить знеболюючий укол, і я провалююся в сон. Потім знову електричне світло ламп, білу стелю і стіни, втомлені обличчя лікарів і сестер.
5 липня. Другу добу перебування в реанімаційному відділенні. Так належить за прийнятою методикою ведення післяопераційних хворих, які перенесли шунтування. Вранці проходить коротка планерка, яку проводить академік Акчурин. Чергові доповідають про минулу ніч, стані хворих. Потім починаються нескінченні процедури та дослідження. Кілька разів знімають ЕКГ, роблять рентгенограму легень, беруть аналізи. В катетер, який стоїть в яремній вені, капають розчини, вводять антибіотики, антиаритмічні засоби. Від мене на всі боки тягнуться всілякі датчики, трубки і трубочки, а головне, катетер з сечового міхура. Звичайно, під час довгої і складної хірургічної операції без нього не обійтися, але зараз я цілком міг би самостійно користуватися качкою, а тепер уретрит або простатит мені забезпечений.
Після полудня хірург видаляє дренажні трубки з грудної клітки, дихати стало легше. Температура до вечора підвищується майже до 38 °, що, втім, не дивно після такої операції.
6 липня. Нарешті я в своїй палаті! Дивно, як швидко змінюється в лікарні психологія людини: ще дня три тому ця двомісна палата, з туалетом, душем, телевізором, здавалася мені задушливій і тісній камерою, а сьогодні я сприймаю її своїм рідним домом, в який повернувся після важкого шляху. Вольфрамича вже виписали, замість нього лежить мужик, переведений з реанімації напередодні. Незабаром прийшла дружина. Очевидно, відок у мене зовсім не голлівудський - вона зблідла, в очах з'явилися сльози. Але мужньо доглядала за мною весь день і залишилася на ніч «позаштатної» доглядальницею: давала попити, допомагала сідати, поправляла подушки.
Намагаюся оцінити свій нинішній стан. На перший план виходить страшна слабкість: навіть підняти руку і то важко. При думці про туалет стає не по собі: мучать страшні різі при сечовипусканні - почався, як я і очікував, уретрит. На моніторі, розташованому над моїм ліжком, - миготлива аритмія, прискорене серцебиття, але кардіолог заспокоїла, сказавши, що в цьому нічого страшного немає - правильний серцевий ритм відновиться дня через два. Зате тиск, яким воно не було з молодості: 120/80 мм рт. ст., та й болі в операційній рані майже не турбують.
Регулярно надуваю куля, перемагаючи слабкість, встаю і починаю потихеньку ходити - спочатку по палаті, а потім виходжу в коридор. Там вже, дотримуючись за стіну, потихеньку пересуваюся. Залежуватися в ліжку ніяк не можна: в русі - життя. Доля дає мені шанс знову знайти здоров'я, можливість повноцінно жити. Дай Бог, щоб цей шанс реалізувався!
Олександр Крилов,
кандидат медичних наук.