Патологія гепатобіліарної системи у хворих на ожиріння проявляється широким діапазоном симптомів від нерізких ознак дискінезії жовчного міхура та жовчних шляхів до жовчнокам'яної хвороби, жировій інфільтрації печінки, серйозного пошкодження печінкової тканини.
Розлад функції печінки і жовчного міхура пояснюється, з одного боку, метаболічними зрушеннями не тільки в холестериновому і жировому, а й у білковому і вуглеводному обміні, а з іншого - виникають, як правило, у таких хворих порушеннями жовчовиділення. Серед причин, що призводять до застою в системі жовчовиділення,
дискінезії жовчних шляхів і порушення відтоку жовчі, не останнє місце займають великі жирові відкладення в черевній порожнині, високе стояння і обмеження рухливості діафрагми. В результаті ускладнюється ток жовчі як за, так і у внутрішньопечінкових жовчних протоках і може розвинутися клінічна картина застою жовчі. Холецистографія вказувала на порушення концентраційної здатності жовчного міхура у 46% і рухової здатності у 36% обстежених нами хворих (Н. С. Тайц, В. А. Оленева). Нерідко виявляється розширення загальної жовчної протоки (35% хворих).
Застійний жовчний міхур і виникаючі при цьому сприятливі умови для інфікування - одна з серйозних причин холециститу і холангіту у огрядного хворого. Типові клінічні ознаки хронічного холециститу - біль, минущу лихоманку, болючість при дослідженні, рухах, особливо трясці, велика кількість лейкоцитів у дуоденальному вмісті ми зустріли у 30-40% хворих. Особливо поширене хронічне запалення жовчного міхура та жовчних шляхів серед огрядних жінок. За даними М. Н. Єгорова, Л. М. Левитського (1957), хронічний холецистит та ангиохолит спостерігався у 40% жінок, що страждають ожирінням. За даними статистики, жовчнокам'яна хвороба зустрічається в 2-3 рази частіше у хворих на ожиріння, ніж у людей з нормальною масою тіла [Тайц Н. С., 1967].
У розвитку жовчнокам'яної хвороби при ожирінні провідне місце слід відвести розладам обміну холестерину. Відомо, що при ожирінні збільшено вміст холестерину не тільки в крові, але і в жовчі. В 1/6 всіх випадків жовчнокам'яної хвороби зустрічаються чисто холестеринові камені, а в змішаних каменях, яке утворюються у більшості хворих, міститься до 80% холестерину [Лейтес С. М., 1967]. Одночасно включаються інші механізми, які порушують стабільність розчину холестерину в колоїдному комплексі жовчі, внаслідок чого холестерин втрачає гідропрочность і випадає в осад.
Порушення фізико-хімічного стану печінкової і міхурової жовчі у наших хворих підтверджено показниками ліпідного комплексу жовчі (А. К. Шаховська). Міцела, яка представляє собою ліпідний комплекс жовчі, включає холестерин, фосфоліпіди, жовчні кислоти, білірубін і деяка кількість білка, що і забезпечує їх розчинний стан. Зміна складу міцели, головним чином зниження концентрації жовчних кислот і фосфоліпідів, призводить до випадання холестерину в осад. Печінка з самого початку ожиріння включається в патологічний процес. Порушення не тільки жирового і вуглеводного, але і білкового обміну відбивається на функціональній здатності печінки і змінює її морфологічний статус. Як правило, жир посилено відкладається в гепатоцитах, що проявляється дрібнокраплинного, мелкоочаговой або, частіше, дифузної полікістозній жировою дистрофією.
У всіх обстежених нами хворих (Т. А. Яцишина) в пункційної біоптаті печінки виявлена крупнокрапельна жирова дистрофія, в окремих випадках з утворенням множинних жирових кіст. Жирові скупчення формувалися головним чином в периферичних відділах часточок. Часто виявлялося значне скупчення ліпофусцину в зоні жовчних капілярів, що є продуктом часткової полімеризації ліпідів. У цих зонах підвищується активність лужної фосфатази, Атфази. Поряд з жировий гепатоз виявлені клітинна дегенерація, явища холестазу, скупчення жовчного пігменту в гепатоцитах, періхолангіогенний фіброз.
Гістохімічне дослідження (Т. А. Яцишина) виявило глікоген і РНК тільки в печінкових клітинах, вільних від жирових вакуолей, або в ділянках протоплазми між ліпідними включеннями. У цих же зонах визначалася досить висока активність окисних ферментів. Проте загальна кількість глікогену, РНК і сумарна активність окисних ферментів, зокрема сукцинатдегідрогенази, знижені, так як більша частина печінкової тканини заповнена жировими включеннями. Жирова дистрофія печінки нерідко поєднується з білковою, «балонної» дистрофією, також з зубожінням гепатоцитів гликогеном і РНК.
Пошкодження структури печінки при ожирінні підтверджують і дані радіонуклідного дослідження. При скануванні за допомогою колоїдного золота (119Au) у наших хворих (Г. А. Зубовский, В. А. Оленева) встановлені значні відхилення в положенні, розміри, форму печінки при накопиченні в ній радіонукліда. Визначалося або високе стояння печінки, або її опущення. Тільки у половини хворих було нормальне трикутне зображення печінки, в іншої половини вона представлялася зігнутої або квадратної (однакова ширімо лівої і правої частки). Лише у 7з хворих розміри печінки відповідали нормальним. Особливої уваги заслуговує нерівномірність розподілу препарату, у більшості хворих дифузна. Ні в одному випадку не було накопичення препарату в селезінці. Така сканограмма відповідає жировому гепатозу.
Гипербилирубинемия в ряді випадків відзначається при ожирінні і, мабуть, етіологічно пов'язана із застоєм жовчі. Білірубін крові не буває високим і коливається в межах 17-26 ммоль / л.
Поразка гепатобіліарної системи прямо залежить від давності ожиріння. Більш виразні ознаки захворювання жовчовивідної системи або печінки виявлені у хворих, що страждають ожирінням більше 10-15 років. Особливо виразно це проявляється у людей молодого та середнього віку (до 50 років).
Ожиріння діагностують при порівнянні фактичної маси тіла хворого і його ідеальної маси, відповідної росту і статурі. Для цих цілей запропоновані різні формули. Найбільш відома формула Брока: ідеальна маса тіла в кілограмах дорівнює числу сантиметрів зросту мінус 100. Часто визначають максимальну нормальну масу тіла за таблицями, запропонованим М. Н. Єгоровим і Л. М. Левитського, в яких враховані стать, зріст та професії. Можна використовувати показник Одеру. Нормальна (ідеальна) маса тіла в кілограмах дорівнює подвоєному відстані від тім'я від симфізу в сантиметрах мінус 100. Весо-росто-об'ємний показник Бернгардта передбачає, що нормальна (ідеальна) маса тіла в кілограмах дорівнює зросту в сантиметрах, помноженому на окружність грудної клітки в сантиметрах (на рівні сосків) і поділеній на 240. Маса тіла, що перевищує цю норму на 15-30 кг, вважається надмірною.
Всі показники справедливі для чоловіків з нормостеніческой конституцією і середнім розвитком мускулатури у віці 25-30 років. Для людей іншого віку, а також для жінок потрібні додаткові поправки. В даний час в Клініці лікувального харчування Інституту харчування АМН СРСР для визначення так званої ідеальної маси тіла використовується номографіческіе спосіб, запропонований А. А. Покровським. За допомогою номографії, складеного за 5 показниками (зріст, стать, вік, професія і поправка на конституцію) можна легко і досить точно розраховувати належну масу тіла. Перевага даного методу в обліку достатнього числа факторів, що впливають на масу тіла. Крім так званої ідеальної маси, номографії дозволяє відповідно до неї розрахувати добову потребу в основних харчових речовинах, мінеральних солях і деяких вітамінах.
Крім масо-ростових показників, в діагностиці ожиріння використовують інші індекси, наприклад визначення товщини шкірної складки шляхом безпосереднього вимірювання жирового шару за допомогою каліпера. Каліпер являє собою циркуль з уніфікованим натиском силою 10 г / мм2. У вимірюваної області захоплюється поверхню від 20 до 40 мм2 з висотою складки не більше 1 см.
Для обчислення загальної маси жиру в кілограмах застосовують формулу чеського антрополога Матейки. Формула Матейки включає дані вимірювання в жирових складках: на плечі, передпліччя, стегні, гомілки, грудях і животі. Загальна кількість жиру в кілограмах одно D = d · S · K, де d - середній шар жиру в міліметрах в результаті розподілу суми товщини 6 складок на 12: S - поверхня тіла в квадратних міліметрах, обчислена за формулою Дюбуа- К - константа, отримана емпіричним шляхом (0,13).
Найбільш точним методом визначення жиру в тілі людини слід вважати гідростатичний (підводне) зважування. Цей метод дозволяє розділяти тіло на жировий і знежирений компоненти. Гідростатичне визначення відносної щільності тіла докладно описано в роботах багатьох дослідників. Відносна щільність жиру людини дорівнює 0,92 (density), а знежиреної маси 1,1. Можна обчислити кількість жиру у відсотках, якщо відома відносна щільність всього тіла. Остаточні розрахунки проводяться з урахуванням залишкового повітря.
Дані анамнезу життя і хвороби також важливі для уточнення діагнозу та лікування. У цьому відношенні слід враховувати спадковість, стать, вік, професію (особливості та режим праці), режим життя і харчування, попередні захворювання.
Звертають увагу на ожиріння у батьків і найближчих родичів хворого, захворювання ендокринних залоз і обміну речовин (цукровий діабет, подагра та ін.), Вік до початку ожиріння, вид праці (робота на харчових підприємствах), інтенсивність і тривалість фізичного навантаження, фізичну активність в вільний час, заняття спортом, відпочинок в недільні дні й у відпустці, тривалість сну, сон після їжі. Найважливіше місце відводиться всьому пов'язаному з їжею. Крім якості харчування, необхідно отримати відомості про кількість їжі (скільки хворий з'їдає шматків хліба, тарілок супу, випиває склянок рідини в день, скільки кладе шматків цукру в кожну склянку чаю, кави і т. П.).
Необхідно отримати докладні відомості про шкідливі звички: куріння (кількість сигарет на день, до їди, натщесерце, після їжі), вживанні алкоголю.
Інфекційно-токсичні ураження також впливають на різні відділи вегетативно-ендокринної системи. Боротися з ожирінням у жінок важче, ніж у чоловіків, так як під впливом різних лікувальних заходів вони худнуть повільніше і менше, ніж чоловіки. Вікових періодів, небезпечних відносно розвитку та прогресування ожиріння, у жінок більше, ніж чоловіків (при вагітності, лактації та клімаксі жінки найбільш схильні до ожиріння).
При диференціальної діагностики конституційно-екзогенного ожиріння від форм ожиріння, розвинулися в результаті пошкодження центральної нервової системи або ендокринних розладів, вирішальне значення має вся симптоматика відповідних захворювань. Ряд клінічних симптомів певною мірою виключає приналежність захворювання до чистих формам екзогенного ожиріння, оскільки вони патогномонічні для ендокринних і церебральних розладів. У числі діенцефальних симптомів слід вказати на перерозподіл жиру (ожиріння тулуба при тонких руках і ногах), стриї, булімія, полідипсія, гіперсомнію, гіпертрихоз у жінок, діабетичну глікемічний кривої [Добржанська А. К., 1965- Соскін Л. С., 1967 ].