Пігментний обмін

Визначення порушень пігментного обміну представляє діагностичний інтерес з двох точок зору: оцінки функціонального стану печінкових клітин і диференціювання різних видів жовтяниць (печінкові, Надпечінкова і підпечінкова).

Дослідження Talafant (1956) і Schmidt (1956) і роботи Billing, Lathe (1958) і Bollman (1959), що застосовували хроматографический метод дослідження білірубіну, дозволили з'ясувати окремі етапи пігментного обміну. Методом паперової хроматографії визначаються в крові 3 різні форми білірубіну: вільний білірубін (не пов'язаний з глюкуроновою кислотою), білірубінмоноглюкуронід і білірубіндіглюкуронід *. Терміни «прямий» і «непрямий» білірубін повинні бути залишені, як що не відображають сутності процесу зміни білірубіну. За сучасними уявленнями, вільний білірубін, що утворюється в РЕМ, з'єднується з альбуміном і у вигляді альбумін-білірубінового комплексу циркулює в крові і надходить у печінку. У купферовских клітинах комплекс розпадається, нерозчинний вільний білірубін поступає в печінкові клітини - гепатоцити. В гепатоцитах за участю трансферазной систем відбувається з'єднання білірубіну з глюкуроновою кислотою. Утворені водорозчинні ді-і моноглюкуронід надходять з клітин печінки в жовчні капіляри. Підвищена білірубінемія - жовтяниця - може бути обумовлена: 1) збільшенням утворення вільного білірубіну в ретикулоендотелію (гемолітична або надпечінкова жовтяниця) - 2) обтурацией жовчовивідних шляхів (підпечінкова, механічна жовтяниця) - 3) поразкою печінкових клітин з порушенням утворення білірубінглюкуронідов і виділення їх у просвіт жовчних капілярів (печінкова жовтяниця) - 4) вродженою недостатністю трансферазной системи печінкових клітин з порушенням утворення білірубінглюкуронідов (вроджена негемолітична жовтяниця).

У здорових осіб на хроматограмах визначається лише фракція вільного білірубіну. При ураженні паренхіми печінки, поряд зі збільшенням кількості вільного білірубіну, з'являються фракції глюкуронидов білірубіну. Це свідчить про наявність синтезу глюкуронидов в печінці і ретроградном надходженні утворюються сполук у кровоносне русло. Дослідження 3. Д. Шварцмана (1961) показали наявність залежності між ступенем ураження паренхіми печінки і зміною змісту окремих фракцій білірубіну в крові.

Для гемолітичної жовтяниці характерне збільшення загальної кількості білірубіну в основному за рахунок вільного. Іноді при гемолітичній жовтяниці з'являється невелика кількість білірубіну моноглюкороніду, що говорить про порушення функції печінкових клітин. Аналогічні зміни є при вродженої негемолітична і деяких інших видах жовтяниць, пов'язаних з порушенням утворення глюкуронідів внаслідок недостатності трансферазной систем.

При механічній жовтяниці хроматографическое дослідження виявляє збільшення кількості всіх трьох фракцій білірубіну, але, на відміну від хвороби Боткіна, відсутня характерна для цього захворювання циклічність у появу і зникнення фракції ді-і моноглюкороніду. Поява цих фракцій при механічної жовтяниці пояснюється порушенням відтоку жовчі при триваючому синтезі глюкуронидов.

В якості тестів, що дозволяють судити про функції печінки у сфері пігментного обміну, поряд з визначенням в крові кількості загального білірубіну та його фракцій, проводиться визначення білірубіну в жовчі, уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі.

У жовчі білірубін міститься у вигляді глюкуронідів. Кількість його в дуоденальному вмісті різко коливається в окремих порціях жовчі, концентрація зменшується при збільшенні кількості жовчі. Співвідношення кількості моно- і диглюкороніду в жовчі здорових осіб визначається як 1: 3. Хроматографічне дослідження дуоденального вмісту хворих хворобою Боткіна виявляє рівномірне зменшення обох фракцій білірубіну із збереженням їх звичайного соотношенія- в міру одужання збільшується виділення і моно-, і диглюкороніду (3. Г . Безкоровайна, 1964).

Наступним етапом зміни білірубіну є утворення уробілінових тіл, які визначаються в сечі у формі І-уробилиногена (мезобілірубіногена), Д-уробилиногена і Л-уробилиногена (кінцевий продукт зміни білірубіну). Уробіліноген свіжої сечі швидко окислюються до відповідних уробилин.

У питанні про місце і механізм утворення уробілінових тел з білірубіну в даний час існує дві теорії: класична кишкова і дуалістична. Відповідно до класичної теорії перетворення білірубінглюкуроніду в мезобілірубіноген і уробіліноген відбувається в товстій кишці під впливом бактерій. Невелика його кількість всмоктується, по системі ворітної вени потрапляє в печінку і знову екскретується з жовчю, а частково руйнується. Чи не всмоктався уробилиноген під впливом мікробів піддається подальшій зміні і перетворюється на Стеркобіліноген. Невелика частина стеркобіліногена всмоктується у верхніх відділах товстої кишки і надходить по ворітної вени в печінку (і там руйнується), з дистальних відділів товстої кишки Стеркобіліноген, всмоктуючись, надходить по гемороїдальним венах у велике коло кровообігу і виділяється з сечею. Найбільша частина стеркобіліногена виділяється з калом, перетворюючись на стеркобилин.

Згідно дуалістичної теорії Baumgartel перетворення білірубіну в уробіліноген відбувається і в кишечнику і в жовчних шляхах: процес перетворення починається ще в нижніх відділах жовчовивідних шляхів і жовчному міхурі під впливом клітинних ензимів. Таким чином, в тонку кишку потрапляє і білірубін і уробіліноген, останній всмоктується, по системі ворітної вени потрапляє в печінку і там розпадається. Білірубін під впливом мікрофлори товстої кишки перетворюється на мезобілірубін, а потім в Стеркобіліноген. Велика частина стеркобіліногена виділяється з випорожненнями, невелика - всмоктується і по гемороїдальним венах потрапляє у велике коло кровообігу і виділяється з сечею.

Визначення уробілінових тіл і стеркобіліногена в сечі і калі має велике діагностичне значення не тільки для виявлення ураження паренхіми печінки, а й для з'ясування характеру жовтяниці.

У клініці частіше застосовуються методики, що визначають сумарну кількість стеркобилина, стеркобіліногена, всіх форм уробилиногена і уробилина. Терміном «уробилин» позначають речовини, що містяться в сечі, терміном «стеркобилин» - містяться в калі **.

При ураженні паренхіми печінки одним з ранніх симптомів захворювання є збільшення кількості уробіліну в сечі.

При механічній жовтяниці наявність деякої кількості уробіліну в сечі у разі повної закупорки загальної жовчної протоки пояснюється утворенням його в жовчному міхурі та внутрішньопечінкових ходах. Можливість цього визнається в даній ситуації і прихильниками класичної теорії, які пояснюють цей факт появою мікрофлори в жовчних шляхах при застої жовчі. При тривалій закупорці жовчовивідних шляхів уробілінурія може зрости внаслідок розвивається пошкодження клітин печінки.

Для диференціального діагнозу характеру жовтяниці загальнодоступним і цінним діагностичним методом є визначення співвідношення кількості уробіліну в сечі і стеркобіліна в калі.

У нормі добове виділення стеркобилина з калом коливається в межах 100-300 мг, перевищуючи кількість уробіліну в сечі в 10-30 разів.

При печінкових желтухах внаслідок зменшення виділення білірубіну з жовчю кількість стеркобилина в калі уменьшается- одночасно зростає уробілінурія через порушення трансформації уробілінових тіл і стеркобіліногена в гепатоцитах. Співвідношення уробилин / стеркобилин, рівне в нормі 1: 10-1: 30, змінюється до 1: 5-1: 1 при важких ураженнях печінки уробілінових коефіцієнт перекручується, доходячи до 3: 1, т. Е. Добове виділення уробіліну з сечею перевищує кількість стеркобилина в калі.

При гемолітичній жовтяниці внаслідок плейохромія жовчі кількість стеркобилина збільшується в деяких випадках до 10 000 мг. Відношення кількості уробіліну до Стеркобілін може доходити до 1: 300-1: 1000.

Визначення уробілінових коефіцієнта є цінним методом у діагностиці гемолітичної жовтяниці, але характерні зміни коефіцієнта визначаються лише в період настання гемолітичного кризу.