Жовтуха

. Поява жовтяниці завжди пов'язане з гіпербілірубінемією і зустрічається при ряді захворювань, але при ураженні печінки і жовчних шляхів - це один з найбільш важливих і типових симптомів.

Жовте забарвлення раніше всього з'являється в сироватці крові. При підозрі на можливість появи жовтяниці (наприклад, при підозрі на епідемічний гепатит) слід взяти 10 мл крові з вени і залишити її в пробірці. Через деякий час над згустком крові, що згорнулася буде видно пофарбований у жовтий колір рідкий шар. У міру розвитку патологічного процесу жовте забарвлення відзначається на склер, в області вуздечки язика і на м'якому піднебінні, потім вся шкіра стає жовтою, причому інтенсивність жовтяниці може бути різною при однаковій мірі і тривалості затримки білірубіну в організмі. Останнє пов'язано з товщиною підшкірного жирового шару, розвитком мускулатури. При штучному освітленні (за винятком ламп «денного світла») жовтяницю можна не виявити.

При рівномірному жовтяничному фарбуванні шкіри можуть спостерігатися різні відтінки жовтяниці. Вона може бути лимонно-жовтою, червонуватою, зеленої (в результаті переходу відклався в шкірі білірубіну в биливердин), сіро-зеленою, що переходить в чорну. Так звана чорна жовтяниця характерна для тривалої затримки жовчі, найчастіше на грунті раку в області жовчних шляхів. Найбільш простим методом, що дозволяє визначити ступінь і почасти тип жовтяниці, є лабораторний метод визначення білірубіну в крові (див. Ерліха діазореакція). Для диференціальної діагностики жовтяниці потрібне використання ряду лабораторних, рентгенологічних, радіо-индикационного та інших методик (див. Печінка, методи дослідження).

Розрізняють гемолитическую, печінкову і механічну жовтяницю (рис. 9-11).

Рис. 9. Обтурационная жовтяниця (рак головки підшлункової залози). Рис. 10. Паренхиматозная жовтяниця. Рис. 11. Гемолітична жовтяниця. Під кожним малюнком відповідно вказано колір сечі (а) і калу (б).

Гемолітична жовтяниця (Синонім: надпечінкова, уробілінових) є результатом надмірного утворення білірубіну при посиленні кроворазрушенія в організмі.

Зустрічається при гемолітичної анемії (див.), А також при сепсисі, крупозноїпневмонії, хвороби Аддісона - Бірмера, малярії, затяжному септичному ендокардиті, при інтоксикації отрутами, що викликають гемоліз (див. Гемолитические отрути).

Забарвлення шкіри при гемолітичній жовтяниці лимонно-жовтого відтінку. Хворі більше бліді, ніж жовті. Цифри вільного білірубіну (див.) В крові помірно підвищені. Жовтяниця не супроводжується шкірним свербінням. Вона може носити хвилеподібний характер. Брадикардія зазвичай відсутня. При вираженому недокрів'ї можна вислухати систолічний шум. Печінка звичайно не пальпується, іноді може бути збільшена. Функціональні проби її не змінені. Селезінка зазвичай збільшена. Можуть утворюватися пігментні камені, і приєднується клінічна картина жовчнокам'яної хвороби (Див.). При дослідженні сечі виявляють підвищений вміст уробіліну, а білірубін відсутній. У калі - підвищений вміст стеркобилина. При дослідженні крові - гипохромного типу анемія, зниження осмотичної резистентності еритроцитів і позитивна реакція Кумбса (див. Кумбса реакція).

Печінкова жовтяниця (Синонім: паренхіматозна, гепатоцелюлярна) спостерігається при ураженнях печінкової тканини інфекційного або токсичного характеру. При пошкодженні печінкової клітини знижується функціональна здатність по виділенню білірубіну з крові в жовчні шляхи.

При дослідженні сироватки крові виявляють підвищений вміст зв'язаного і вільного білірубіну. У сечі з'являються білірубін і жовчні кислоти, кількість їх поступово наростає. Кількість стеркобилина в калі зменшується. У розпал печінкової жовтяниці в сечі відсутній уробилин, а в калі - стеркобилин. Дуоденальне вміст обесцвечени. У міру зменшення жовтяниці в сечі з'являється уробилин, кількість білірубіну в крові починає убивать- дуоденальний вміст і кал набувають звичайну забарвлення. Характерною особливістю даного виду жовтяниці є зміна всіх функціональних проб печінки. Найбільш чутливим тестом для діагнозу печінкової жовтяниці є Бромсульфалеіновая проба.

Найбільш типовим клінічним проявом печінкової жовтяниці є жовтяниця при епідемічному гепатиті (див. Гепатит епідемічний).

Механічна жовтяниця (Синонім: підпечінкова, застійна, обтураційна) виникає в результаті закриття печінкового або загальної жовчної протоки (каменем, пухлиною, сдавленней ззовні, наприклад пухлиною головки підшлункової залози). Внаслідок наявності механічної перешкоди в жовчних протоках підвищується тиск у вищерозташованих жовчних шляхах, порушується екскреція зв'язаного білірубіну в жовчні канальці. Жовчні капіляри розширюються, розриваються. Печінкові клітини наповнюються жовчю, і вона надходить у лімфатичні щілини і кров.

При механічній жовтяниці жовтянична забарвлення шкіри наростає поступово. При повній непрохідності жовчних шляхів кал знебарвлений, стеркобилин відсутня, сеча кольору чорного пива, містить білірубін у великій кількості, уробилин відсутня. У сироватці крові виявляється підвищений вміст зв'язаного білірубіну, холестерину, жовчних кислот і зростає активність лужноїфосфатази. Жовтяниця супроводжується свербінням, брадикардією. Печінка збільшена. Іноді виявляється позитивний симптом Курвуазьє - Тер'є (пальпується розтягнутий жовчний міхур). Виражених порушень функціональних проб печінки звичайно не спостерігається.

При тривалій механічній жовтяниці шкіра набуває сіро-зелене забарвлення, іноді з'являються геморагічні висипання, пов'язані з нестачею вітаміну К і змінами судинної стінки. Зменшується всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, К), кальцію, а також порушується здатність перетравлення м'яса і жирів в кишечнику.