Внутрішньовенний шлях переливання крові та плазмозамінників історично є найбільш раннім. Відносна технічна простота і в більшій частині випадків порівняльна безпека є одними з головних причин найбільшого його поширення.
Місцями проведення внутрішньовенних інфузій зазвичай служать підшкірні вени кінцівок. У більш рідкісних випадках для цих цілей використовують вени шиї, венозні синуси черепа і навіть нижню носову раковину.
Основним методом внутрішньовенних інфузій є пункційний, до якого ставляться такі вимоги (Б. В. Петровський, 1954).
1. Венепункції не повинна перешкоджати сгибанию кінцівки в суглобах.
2. Голка повинна проводитися в просвіт вени не менше ніж на 1/3 своєї довжини і міцно фіксуватися.
3. Пункція вени повинна проводитися під венозними клапанами.
4. Пункція вени повинна бути дбайливою і щадить.
Відхилення від цих правил, як справедливо зазначає Б. В. Петровський, може привести до тромбозу вени, закупорці системи згустком крові та інших ускладнень.
При недостатньо виражених підшкірних венах або при необхідності виконання тривалих за часом внутрішньовенних інфузій доцільніше користуватися методами катетеризації або пункції глибоких вен.
Техніка венесекции підшкірних вен полягає в наступному: косим поздовжнім або поперечним розрізом шкіри довжиною 2-2,5 см послідовно розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину і фасцію. Виділяють і беруть на лігатуру підшкірну вену, в яку шляхом пункції вводять голку. Якщо пункція з яких-небудь причин не вдається, то стінку вени надсекают в поперечному напрямку ножицями або скальпелем, і в її просвіт вводять судинний катетер. При відсутності спеціального судинного катетера можна для цих цілей використовувати стерильні хлорвінілові трубки.
При виконанні венесекции і катетеризації вен необхідно дотримуватися відомих правил.
1. До судині слід ставитися з граничною обережністю, уникаючи травмування його стінок.
2. Зовнішній діаметр катетера (стандартного або імпровізованого) повинен відповідати внутрішньому перетину вени з тим, щоб виключити перерозтягнення її стінок і надрив внутрішньої оболонки.
3. Внутрішній кінець катетера повинен бути тупо скошений або оплавлені,
4. Катетер необхідно проводити до центральної вени. Для цього можна використовувати наступне правило: при катетеризації вен нижніх кінцівок довжина катетера повинна бути дорівнює відстані від місця венесекции до пахової складки плюс 20 см. При катетеризації вен верхніх кінцівок - відповідно відстані від місця венесекции до пахвової западини плюс 10 см.
5. Катетер повинен бути міцно фіксований до вені лигатурой і підшитий до шкіри. При виконанні гемотрансфузії необхідно періодично перевіряти прохідність катетера і промивати його просвіт фізіологічним розчином кухонної солі, в який можна додати невелику кількість гепарину (2500-5000 Ед / сут).
6. При тривалих інфузіях хірургічна рана в області венесекции повинна вестися з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.
7. При появі болю по ходу судини або гіперемії шкіри (травматичний флебіт) катетер необхідно витягти і, якщо це необхідно, виконати катетеризацію вени в іншій анатомічної області.
8. венесекція з подальшою катетеризацією краще виконувати через велику підшкірну вену стегна, головчатую, стегнову або плечову вени.
В останні роки все більшого поширення набуває метод пункції і катетеризації підключичних вен, особливо цінний при необхідності тривалого проведення інфузійно-трансфузійної терапії.
Для виконання цієї маніпуляції хворого укладають на спину з головою, повернутою в протилежну пункції сторону і опущеною донизу рукою з боку пункції. При пункції підключичної вени використовують методику Сельдінгера: роблять пункцію в точці, розташованій - у дітей на перетині среднеключичной лінії і нижнього краю ключиці, а у дорослих - на кордоні внутрішньої і середньої третини ключиці по її нижньому краю. Для пункції краще користуватися спеціальною голкою, яка має широкий просвіт і скошений під кутом 45 ° кінець. Шкіру проколюють на глибину до 5 мм під кутом 40 ° по відношенню до ключиці і не менше 20 ° по відношенню до передньої грудної стінки. Після проникнення голки в просвіт вени (про що свідчить поява цівки венозної крові з просвіту голки) через просвіт голки в вену проводять провідник (волосінь), а голку, витягають. По провіднику в вену вводять (нагвинчують) катетер. Провідник видаляється, а катетер міцно фіксують до шкіри лейкопластирем або одним швом. До периферичного кінця катетера приєднують інфузійну систему з «крапельницею».
При недостатньо чіткому виконанні методики катетеризації підключичної вени можливий розвиток ряду ускладнень, про які слід пам'ятати і бути готовими до їх ліквідації. До числа найбільш частих ускладнень слід віднести поранення купола плеври (при довільному зміщенні точки пункції або зміні кута нахилу голки) з подальшим розвитком пневмотораксу, прокол обох стінок вени (при форсованому просуванні голки на велику глибину) з травматизацією підключичної артерії, разволокнение венозної стінки (при користуванні погано заточеною голкою) з подальшим розвитком флеботромбоза на протязі.
Крім перерахованих специфічних для пункції вени, слід перерахувати й інші спільні для внутрішньовенних трансфузій ускладнення.
1. Повітряна емболія, обумовлена недотриманням технічних правил інфузії.
2. Тромбоз або розрив вени, обумовлені грубим маніпулюванням, а також надмірно інтенсивно виконуваної інфузією. Уникнути цих ускладнень можна
за умови дбайливого поводження з посудиною і повного виключення з практики внутрішньовенних інфузій під надмірно підвищеним тиском.
3. Деякі автори до числа ускладнень відносять кровотеча з місця пункції або надрізу вени після вилучення з неї голки або катетера. Зазвичай ці кровотечі зупиняються після притиснення судини пальцем протягом 2-3 хвилин або накладення пов'язки, що давить.
4. Перевантаження венозної системи і правого серця. Це ускладнення виникає при дуже інтенсивних инфузиях у випадках, коли не враховується рівень венозного тиску реципієнта. Власний клінічний досвід переконав нас у тому, що внутрішньовеннаінфузія може бути визнана безпечною, якщо вона виконується під тиском, що не перевищує 250 мм вод. ст. При високих показниках центрального венозного тиску (вище 250 мм вод. Ст.), А також у випадках вираженої серцевої недостатності та застійних явищах в малому колі кровообігу від внутрішньовенних вливань великих кількостей рідини доцільно утриматися.
Ми у своїй практиці з метою попередження перевантаження венозної системи користуємося методом так званої якісної флеботонометрія: банка з
кров'ю або плазмозамінників встановлюється на такій висоті від хворого, щоб верхній рівень інфузіруемих препарату знаходився від заднього краю великого грудного м'яза (нульова точка) на відстані 25 см. У випадках, якщо венозний тиск у хворого нижче 250 мм вод. ст., кров і кровозамінник будуть надходити в вену безперешкодно. Причому, чим нижче венозний тиск, тим швидше буде здійснюватися інфузія. У випадках підвищення венозного тиску, відповідно до закону про сполучені посудини, швидкість введення почне сповільнюватися і, нарешті, якщо венозний тиск перевищить контрольну цифру (250 мм вод. Ст.) - Інфузія припиниться. Таким чином, метод якісної флеботонометрія не тільки виключає ймовірність перевантаження венозної системи, але і звільняє медичний персонал для деяких лікувальних заходів, наприклад вимір центрального венозного тиску. Щоб уникнути помилки, при припиненні інфузії слід тільки перевірити прохідність голки або катетера з тим, щоб виключити їх закупорку згустком крові.
При різного роду анатомічних пошкодженнях, кровотечах гематологічного та негематологічного генезу, великих за обсягом хірургічних втручаннях, як правило, порушується цілісність венозних стінок. При цьому стає очевидним, що внутрішньовеннаінфузія, виконувана через систему пошкоджених вен, може сприяти посиленню кровотечі, уповільнення венозного відтоку з пошкодженої анатомічної області, відриву ще несформованих тромбів і т. Д. Крім того, кров і плазмозамінники в цих умовах можуть виявитися в терапевтичному плані неефективними, а нерідко додаються в них лікарські та біологічні препарати не досягнуть регуляторних систем, тому що разом з введеної трансфузійної середовищем можуть виливатися через пошкоджені судини назовні, в тканини або природні порожнини організму.
Зі сказаного випливає, що при виборі вени для введення крові та плазмозамінників необхідно враховувати особливості венозної системи у зіставленні з топікою джерела кровотечі, травми або хірургічного втручання.
Для внутрішньовенних інфузій зазвичай використовують вени великого кола кровообігу (системи верхньої та нижньої порожнистих вен).
Оскільки анатомічної та функціональної кордоном між системами верхньої та нижньої порожнистих вен є діафрагма (так звані кавокавальние анастомози можна не брати до уваги), ми дотримуємося наступного правила: при кровотечах, травмах та хірургічних втручаннях в анатомічних областях, розташованих вище діафрагми, для інфузій потрібно використовувати систему нижньої порожнистої вени, і, навпаки, якщо травма зареєстрована або передбачається операція в анатомічних областях, розташованих нижче діафрагми, - систему верхньої порожнистої вени.
Внутрішньовенні гемотрансфузії можуть виконуватися двома способами - прямим і непрямим.
Переливання крові прямим способом полягає в тому, що кров за допомогою спеціальної апаратури безпосередньо переливається з вени донора у вену реципієнта. Для виконання цієї операції донора і хворого укладають на паралельних столах таким чином, щоб їхні голови були звернені в протилежні сторони. На що розташовується між столами невеликий столик укладають руки донора і реципієнта. На середню третину плеча обом накладають еластичний джгут. Область ліктьового згину ретельно обробляють 70% винним спиртом. Після цього виконують венепункцію, голки під'єднують до системи трубок, що йдуть від спеціального апарату, палять з руки реципієнта знімається і починається «переливання» крові від донора до хворого. Переваги прямого методу полягають у тому, що хворому переливається повноцінна свіжа кров без домішок будь-яких стабілізаторів. Крім того, при цьому немає необхідності в запасах і зберіганні донорської консервованої крові. Відомі технічні та організаційні труднощі привели до того, що лише в останні роки, завдяки створенню якісної апаратури, цей метод став отримувати досить широке поширення.
Більш поширеним залишається непрямий спосіб переливання крові, при якому донорська кров заготовлюється і стабілізується завчасно і при необхідності переливається реципієнту.
Підготовка до непрямого переливання крові полягає в ретельній макроскопічної перевірці якості донорської крові, герметичності флакона, в якому вона зберігається, правильності оформлення його паспорта, визначення групи донора і реципієнта двома серіями сироваток та проведення проби на індивідуальну сумісність. Системи попередньо промитих і простерилізованих гумових трубок під'єднуються до флакона з консервованою кров'ю або плазмозамінників і ретельно заповнюються інфузату до повного вигнання з їх просвіту повітря. Після цього приєднують кінець системи до голки (венепункция) і катетеру (катетеризація вени), що знаходяться у вені реципієнта.
Почавши переливання, обов'язково проводять триразову біологічну пробу.