Прізвище ім'я по батькові ____
Вік ____
Місце проживання ____
Де жили раніше?
З яких років страждаєте даним захворюванням?
Погіршення або поліпшення спостерігаєте з плином років?
Як Ви себе почуваєте під час цвітіння дерев і трав?
Чи страждаєте Ви або страждали іншими алергічними захворюваннями (бронхіальна астма, хронічний риніт, екзема, мігрень, коліт і т. Д.)?
Алергічна спадковість (з боку матері і батька)
Чи часто Ви страждаєте ангінами, грипом, запаленням придаткових пазух носа, запаленням середнього вуха, запорами, проносами?
Які захворювання перенесли раніше?
Чи відзначаєте Ви посилення нежиті під час цвітіння трав і дерев, під впливом застуд, при переході з теплого приміщення в холодне, при різкій зміні температур, при зміні барометричного тиску, в місті і селі?
при фізичній перевтомі?
при хвилюванні?
в сирій квартирі?
в місці постійного перебування?
в присутності хімічних речовин?
у сільській місцевості (сіно, солома і т. д.)?
при контакті з тваринами (якими)?
під впливом ліків (яких)?
в забрудненому приміщенні (якому)?
під час годування дитини, менструацій, вагітності?
Коли була перша ін'єкція пилкового алергену?
в якому році тільки річна?
в якому році передсезонна?