Принципи призначення антибіотиків
Антибактеріальні препарати слід застосовувати тільки при інфекціях, що викликаються бактеріями. У стаціонарі при тяжких і загрозливих для життя інфекційних захворюваннях (наприклад, менінгіті - запаленні оболонок мозку, пневмонії - запаленні легень тощо.) Відповідальність за правильність вибору ліки цілком лежить на лікареві, який грунтується на даних спостереження за пацієнтом (клінічній картині) і на результатах спеціальних досліджень.
При легких інфекціях, що протікають в "домашніх" (Амбулаторних) умовах, ситуація принципово інша. Лікар оглядає дитину і призначає ліки, причому іноді це супроводжується поясненнями та відповідями на питання, іноді - ні. Нерідко батьки самі просять лікаря призначити антибіотик. У таких ситуаціях педіатра іноді психологічно легше виписати рецепт, ніж піддавати ризику свою репутацію і витрачати час на пояснення недоцільності такого призначення.
У будь-якому випадку лікар повинен слідувати двом основним принципам антибактеріальної терапії:
- Швидке призначення найбільш ефективних препаратів у тих випадках, коли їх ефект доведений.
- Максимальне скорочення застосування антибактеріальних препаратів у всіх інших випадках.
Надійних зовнішніх ознак або простих і дешевих лабораторних методів, що дозволяють розрізняти вірусну і бактеріальну природу інфекцій дихальних шляхів, на жаль, немає. У той же час відомо, що гострий риніт (нежить) і гострий бронхіт (запалення слизової оболонки бронхів) практично завжди викликаються вірусами, а ангіна (запалення піднебінних мигдалин і глотки), гострий отит (запалення вуха) і синусит (запалення слизової оболонки навколоносових пазух ) в значній частині випадків - бактеріями.
Природно припустити, що підходи до антибактеріальної терапії окремих гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів повинні дещо відрізнятися.
Нежить і бронхіт
При гострому риніті (нежиті) і бронхіті антибактеріальні препарати не показані. На практиці все відбувається по іншому: один два дня підвищеної температури і кашлю у дитини батьки, як правило, не дають малюкові антибактеріальні препарати. Але потім вони починають побоюватися, що бронхіт ускладниться пневмонією, і вирішують використовувати антибіотики. Тут варто зазначити, що таке ускладнення можливо, однак воно практично не залежить від попереднього прийому антибактеріальних препаратів. Основними ознаками розвитку пневмонії служить погіршення стану (подальше підвищення температури тіла, посилення кашлю, поява задишки). У такій ситуації треба негайно викликати лікаря, який вирішить, чи треба коригувати лікування.
Якщо ж стан не погіршується, але й істотно не поліпшується, то очевидної причини для призначення антибактеріальних препаратів немає. Тим не менш, саме в цей період деякі батьки не витримують і починають давати препарати дітям "на всякий випадок".
Особливо слід відзначити, що дуже популярний критерій призначення антибактеріальних препаратів при вірусних інфекціях - збереження підвищеної температури протягом 3-х днів - рівно нічим не обгрунтований. Природна тривалість гарячкового періоду при вірусних інфекціях дихальних шляхів у дітей значно варіює, можливі коливання від 3 до 7 днів, а іноді й більше. Більш тривале збереження так званої субфебрильної температури (37,0-37,50С) зовсім не обов'язково пов'язане з розвитком бактеріальних ускладнень, а може бути наслідком зовсім інших причин. У таких ситуаціях застосування антибіотиків приречене на провал.
Типовою ознакою вірусної інфекції є зберігається кашель на тлі поліпшення загального стану і нормалізації температури тіла. Необхідно пам'ятати, що антибактеріальні препарати не є протикашльовими засобами. У батьків у цій ситуації є широкі можливості щодо застосування народних протикашльових засобів. Кашель є природним захисним механізмом, і зникає останнім з усіх симптомів захворювання. Однак якщо у дитини інтенсивний кашель зберігається 3-4 і більше тижнів, треба шукати його причину.
Отит
При гострому отиті тактика антибактеріальної терапії інша, оскільки ймовірність бактеріальної природи цього захворювання досягає 40-60%. Враховуючи це, до недавнього часу антибактеріальні препарати призначалися всім хворим.
Як показує практика, для гострого отиту характерні інтенсивні болі в перші 24-48 год, потім у більшості дітей стан значно поліпшується і захворювання проходить самостійно. Через 48 годин симптоми зберігаються лише у третини маленьких пацієнтів. Існують цікаві розрахунки, що показують, що якщо антибактеріальні препарати призначати всім дітям з гострим отитом, то деяку допомогу (скорочення гарячкового періоду і тривалості болей) вони можуть надати тільки тим пацієнтам, у яких не повинно було статися самостійного швидкого одужання. Таким може бути лише 1 дитина з 20.
Що ж буде з рештою 19-ма дітьми? При прийомі сучасних препаратів групи пеніцилінів, таких, як амоксицилін або АУГМЕНТИН, нічого особливо страшного не станеться. У 2-3 дітей може розвинутися пронос або з'являться шкірні висипання, які швидко зникнуть після відміни препаратів, але видужання не прискориться. Як і у випадку з бронхітом, призначення антибактеріальних препаратів при отиті не запобігає розвитку гнійних ускладнень. Ускладнені форми отиту з однаковою частотою розвиваються як у дітей, які отримували, так і у не отримували антибактеріальні препарати.
До теперішнього часу вироблена нова тактика призначення антибактеріальних препаратів при гострому отиті. Антибактеріальні препарати доцільно призначати всім дітям у віці до 6 місяців навіть при сумнівному діагнозі гострого отиту (з'ясувати, що у маленької дитини болить саме вухо, не так просто).
У віці від 6 місяців до 2-х років при сумнівному діагнозі (або легкому перебігу) гострого середнього отиту призначення антибіотиків можна відкласти, обмежившись спостереженням за дитиною - так звана вичікувальна тактика. Природно, під час спостереження дітям необхідно давати знеболюючі препарати і, за необхідності, жарознижуючі. Якщо протягом 24-48 ч його стан не покращиться, то необхідно почати антибактеріальну терапію.
Звичайно, в цьому випадку до батьків пред'являються підвищені вимоги. Перш за все, необхідно обговорити з лікарем, коли давати антибіотики, і уточнити, на які ознаки захворювання слід звертати увагу. Головне, вміти об'єктивно оцінити динаміку болю, її посилення або зменшення, і вчасно помітити появу нових ознак хвороби - кашлю, висипу і ін. У батьків повинна бути можливість зв'язатися з лікарем по телефону, а також бути в наявності виписаний рецепт на антибіотик.
У дітей старше 2 років вичікування і спостереження протягом 48 годин є самою кращою тактикою, за винятком випадків важкого перебігу (температура вище 390С, інтенсивні болі) хвороби.
Запалення легенів
При діагнозі пневмонія або серйозних підозрах на цю патологію тактика антибактеріальної терапії відрізняється від двох попередніх випадків.
Для окремих вікових груп дітей характерні деякі особливості переважаючих збудників хвороби. Так, у віці до 5-6 років, за даними деяких дослідників, до 50% випадків пневмонії можуть викликатися вірусами. У більш старшому віці ймовірність вірусної природи пневмонії істотно знижується і зростає роль бактерій (пневмококів) у розвитку запалення легенів. Тим не менш, у всіх вікових групах частим збудником даного захворювання є пневмокок, який обумовлює важкий перебіг захворювання. Саме тому пневмонія є безумовним показанням для призначення антибактеріальної терапії.