Рентгенотерапія

Рентгенотерапія - один з методів променевої терапії, при якому з лікувальною метою використовується рентгенівське випромінювання з енергією від 10 до 250 кв. Зі збільшенням напруги на рентгенівській трубці збільшується енергія випромінювання і разом з цим його проникаюча здатність в тканинах зростає від декількох міліметрів до 8-10 см.

Сучасна промисловість випускає два типи рентгенотерапевтичних апаратів. Одні для короткофокусної рентгенотерапії з енергією випромінювання від 10 до 60 кв для опромінення з малих відстаней (до 6-7,5 см) поверхнево розташованих патологічних процесів шкіри та слизової оболонки. Інші для глибокої рентгенотерапії з енергією випромінювання від 100 до 250 кв для опромінення з відстані від 30 до 60 см глибоко розташованих патологічних вогнищ. Рентгенівське випромінювання, що виникає у рентгенівській трубці, завжди неоднорідне за своєю енергії. Для отримання більш-менш однорідного пучка використовують фільтри, які поглинають м'які промені. Для випромінювань малої енергії застосовують фільтри з легких металів (алюміній, латунь товщиною 0,5-1 - 3 мм). Для випромінювань високих енергій (180-200 кв) однорідність випромінювання досягається застосуванням фільтрів з важких металів (цинк, мідь товщиною 0,5-2 мм). Для обмеження поля опромінення і зручності центрации при рентгенотерапії застосовують циліндричні або прямокутні тубуси, що забезпечують необхідне для кожного конкретного хворого шкірно-фокусна відстань. Вихідна вікно тубусів апаратів для короткофокусної рентгенотерапії має діаметр до 5 см і для глибокого площа 16-225 см². Короткофокусная рентгенотерапія з успіхом застосовується при лікуванні раку шкіри, раку верхньої і нижньої губи I і II стадії захворювання, а при більшому поширенні процесу поєднується з кюрі-терапією або дистанційними методами променевої терапії. Короткофокусная рентгенотерапія в поєднанні з дистанційними методами застосовується при лікуванні як ранніх, так і більш поширених випадків раку слизової порожнини рота, раку шийки матки, раку прямої кишки. Короткофокусная рентгенотерапія може бути застосована під час операції в ранніх випадках раку сечового міхура, гортані, шлунка.

Рентгенотерапія при напрузі від 160 до 250 кв до 50-х років нашого століття була єдиним методом дистанційного опромінення глибоко розташованих патологічних процесів як запального і дистрофічного характеру, так і злоякісних пухлин. При раку внутрішніх органів, що характеризується малою радіочутливістю і вимагає для свого руйнування великих доз випромінювання (в межах 6000-7000 рад), рентгенотерапія виявилася малоефективною. Дещо кращі результати можна отримати при рентгенотерапії через свинцеву грати, що дозволяє збільшити очаговую дозу і знизити променеве навантаження в нормальних тканинах.

В даний час при лікуванні глибоко розташованих пухлин рентгенотерапія замінена дистанційній гамма-терапією, застосуванням гальмівного та електронного випромінювання високих енергій. Рентгенотерапія може бути застосована при лікуванні радіочутливих пухлин (саркома Юінга, лімфогранулематоз, ретикулосаркома). Хороший результат одержують при рентгенотерапії гострих запальних процесів, при використанні малих разових доз близько 10-15 радий і сумарної дози, що не перевищує 100 рад.

Рентгенотерапія - це медична дисципліна, що вивчає теорію і практику застосування рентгенівського випромінювання з лікувальною метою. Є приватним розділом променевої терапії (див.).

Використання рентгенотерапії почалося в 1897 р, проте наукові основи рентгенотерапія отримала тільки з розвитком фізики, дозиметрії, радіобіології та накопиченням клінічного досвіду.

Розрізняють рентгенотерапію дистанційну (відстань фокус - шкіра 30 см і більше) і близькофокусну (відстань фокус - шкіра не перевищує 7,5 см). У свою чергу дистанційна рентгенотерапія може здійснюватися у вигляді статичного опромінення (рентгенівська трубка і хворий під час опромінення нерухомі) і рухомого опромінення (рентгенівська трубка або хворий знаходиться в стані відносного руху).

Відомі численні форми статичного і рухомого рентгенівського опромінення. Можуть варіювати різні елементи умов опромінення, якість випромінювання, відстань фокус - шкіра або радіус гойдання, кількість полів або кут гойдання, розміри, форма і число полів або зон опромінення, разові і сумарні дози випромінювання, ритм опромінення, потужність дози і т. Д.

Рентгенівське випромінювання, що генерується в рентгенівських трубках за допомогою високовольтних електричних апаратів (див. Рентгенівські апарати), при впливі на тканини і органи тіла людини викликає пригнічення функцій окремих клітин, пригнічення їх росту, а в ряді випадків і їх деструкцію. Ці явища виявляються наслідком поглинання і рассеянія- первинних фізичних процесів взаємодії рентгенівського випромінювання з біологічною середовищем (див. Схему).

За первинними фізичними слідують фізико-хімічні та біохімічні процеси, що визначають розвиток терапевтичного ефекту. Особливістю рентгенівського випромінювання є його безперервний енергетичний спектр, в якому присутні кванти випромінювання з будь-якими енергіями, аж до максимального значення, що відповідає найбільшій напрузі генерування. Останнє в даний час в рентгенотерапії зазвичай не перевищує 250 кв.

На енергетичний спектр робочого пучка випромінювання впливають особливості та схема рентгенотерапевтичних апарату, вид живлячої електричного струму, конструкція і матеріали рентгенотерапевтичних трубки, а також подальша фільтрація.

Для раціональної рентгенотерапії важливо правильно використовувати основні фізичні особливості поширення рентгенівського випромінювання: закон зворотної пропорційності квадрату відстані і закономірність поглинання випромінювання в речовині. Останнє характеризується лінійним коефіцієнтом ослаблення і залежить від хімічного складу речовини, її щільності, а також від енергії випромінювання. Кожна складова енергетичного спектра при взаємодії з даною речовиною змінюється по-різному. Тому поряд з ослабленням рентгенівського пучка змінюється і його якісний склад. Оцінка якості (проникаючої здатності) робочого пучка рентгенівського випромінювання, використовуваного при дистанційній рентгенотерапії, проводиться за допомогою шару половинного ослаблення (Д) і виражається в міліметрах товщини шару затримує речовини (свинець, мідь, алюміній та ін.).

При близькофокусною рентгенотерапії з використанням м'якого випромінювання така оцінка якості проводиться шляхом визначення шару половинної дози (СПД) і виражається в міліметрах товщини шару тканини, в якому поширюється випромінювання.

Найважливішим фізичним чинником, що впливає на значення поглинених доз при рентгенотерапії, є розсіяне випромінювання. Внесок розсіяного випромінювання залежить від умов опромінення - розмірів поверхневого поля, відстані фокус - шкіра, а також енергії випромінювання.

Лікувальний ефект рентгенотерапії пов'язаний з поглиненою дозою випромінювання в області патологічного вогнища. Величина оптимальної поглиненої дози, її дроблення, ритм опромінення обумовлені в кожному випадку характером патологічного процесу. На ступінь супутніх реакцій оточуючих патологічний осередок здорових тканин і органів, а також реакцій всього організму впливає величина інтегральних доз в цих окремих анатомічних структурах і у всьому тілі хворого.

Ефекти впливу рентгенотерапії не однозначні для різних гістологічних структур, що пов'язано з різною чутливістю останніх до іонізуючого випромінювання (див. Радіобіологія).

Однак чутливість опромінюваних тканин в організмі людини залежить і від ряду інших численних факторів - віку, статі, температури тіла і опромінюється ділянки, локалізації останнього, його гидрофильности, кровопостачання, кисневого насичення, його функціональної активності, інтенсивності обмінних процесів і мн. ін., в тому числі і від вихідного стану, а також реактивності організму. На біологічні ефекти рентгенотерапії впливає характер розподілу дози опромінення в часі. Дробове опромінення в порівнянні з одноразовим виявляється менш ушкоджує. У цьому випадку краще виявляється диференційна чутливість тканин і так званий терапевтичний інтервал - різниця в чутливості нормальних і патологічних гистоструктура.

Рентгенотерапія може викликати різні ефекти. Залежно від величини поглиненої дози випромінювання, ритму опромінення, об'єкта впливу, характеру і стадії захворювання і, нарешті, реактивності організму хворого можуть мати місце протизапальні, десенсибілізуючі, деструктивні, анальгезирующие і інші ефекти.

Хоча загальні закономірності біологічної дії іонізуючих випромінювань досить добре вивчені, проте ряд ланок цього складного процесу (взаємодія випромінювань з патологічно зміненими тканинами) все ще залишається неясним. Зокрема, потребує подальшого вивчення зміна характеру клітинних реакцій, інтермедіарного обміну, вироблення імунних тіл, реактивності сполучної тканини і мн. ін.

За останній час з поглибленням знань про біологічну дію іонізуючих випромінювань намітилося прагнення обмежити застосування рентгенотерапії онкологічної практикою. При непухлинних захворюваннях рентгенотерапія рекомендується тільки в ранніх стадіях гострих запальних захворювань і у випадках відсутності інших рівноцінних способів лікування або при неефективності останніх у осіб старше 40 років. При непухлинних захворюваннях у дітей рентгенотерапію застосовувати не слід.

Рентгенотерапія повинна застосовуватися тільки при наявності науково обґрунтованих показань до такого лікування і тільки у хворих з бездоганно доведеним захворюванням. «Рідкісним винятком з цього правила можуть служити тільки деякі бурнорастущіе пухлини середостіння, коли рентгенотерапія повинна бути використана як єдиний вимушений екстрений метод декомпрессионного впливу на життєво важливі органи грудної порожнини» (С. А. Рейнберг).

При призначенні рентгенотерапії необхідно чітко формулювати на підставі клінічних даних задачу, яку повинна вирішувати променева терапія. Поставлена

задача визначає методику, техніку рентгенотерапії, величину доз. Повинен бути обгрунтований вибір рентгенівського випромінювання серед інших видів іонізуючих випромінювань. Останнє робиться шляхом аналізу глибини залягання патологічного вогнища, дозное полів, створюваних випромінюваннями різних енергій при різних варіантах опромінення. Залежно від характеру, форми, розмірів, локалізації та стадії патологічного процесу, а також від стану навколишніх тканин і загального стану організму складається план проведення рентгенотерапії.

Розраховуються поглинені дози випромінювання у вогнищі за процедуру, сеанс, весь курс лікування, а також відповідно допустимі поверхневі дози випромінювання, визначаються розміри, кількість і розташування полів або зон опромінення, умови центрування і формування пучка випромінювання, ритм опромінення та ін.

Проведенню сеансу рентгенотерапії повинні передувати: 1) точна локалізація і визначення розмірів патологічного утворення та нанесення його проекції на шкіру-2) налагодження рентгенівського апарату для опромінення даного хворого-3) центрация пучка випромінювання. Під час сеансу рентгенотерапії необхідно безперервно стежити за правильністю виконання заданої програми опромінення шляхом безпосереднього візуального спостереження або за допомогою спеціальних пристроїв.

Загальною вимогою променевої терапії є отримання позитивного результату при мінімальному пошкодженні оточуючих патологічний осередок здорових тканин.

Причиною багатьох променевих ушкоджень у вигляді трофічних виразок, атрофії тканин і ін. (Див. Променеві ушкодження), іноді мають місце при рентгенотерапії, є ігнорування зазначеної вимоги.

У зв'язку з розширенням можливостей використання високоенергетичних джерел випромінювання рентгенотерапії застосовується переважно при порівняно неглибокому розташуванні патологічного вогнища і при можливості застосування невеликих доз випромінювання.

Рентгенотерапію використовують самостійно або як елемент комбінованого (з хірургією), комплексного (з хіміотерапією) або поєднаного (з іншими видами випромінювання) лікування (див. Променева терапія). Як правило, вона повинна доповнюватися низкою супутніх терапевтичних заходів (гемотрансфузії, вітамінотерапія, медикаментозне, гормональне лікування та ін.).

Дистанційна рентгенотерапія показана при круглоклітинних саркомах, особливо при лімфосаркомі, при лімфоепітеліальних і ретикулоендотеліальних пухлинах, ранніх стадіях раку голосових связок- близькофокусна Р.- при раку шкіри, плоскоклітинному раку слизових оболонок, первинних злоякісних меланомах. Оптимальна сумарна поглинена доза в залежності від характеру і локалізації пухлин, а також ряду інших факторів може коливатися в межах 3000- 12 000 радий. Разові поглинені дози частіше складають 150-200 радий. При близькофокусною Р. вони приблизно в два рази вище. Ритм опромінення залежно від характеру пухлини може бути різним.

При рентгенотерапії непухлинних захворювань разові дози у вогнищі не повинні перевищувати 25-80 радий, а інтервали між опроміненнями - 3-7 днів. Більш гострий запальний процес вимагає менших разових і сумарних доз і більш тривалих інтервалів між опроміненнями. Іноді достатньо 1-2 опромінень, щоб забезпечити розсмоктуючий ефект або стимулювати абсцедирование. При підгострих і хронічних процесах використовуються великі дози і кілька укорочені інтервали між опроміненнями. Сумарна поглинена доза і число сеансів опромінення визначаються перебігом хвороби. Найчастіше проводять 4-6 опромінень.

Реакція організму (див. Променева хвороба) при звичайній рентгенотерапії, як правило, має більш виражений характер, ніж при дії випромінювань більш високих енергій. Іноді ці променеві реакції стають важким ускладненням, що потребують спеціальних лікувальних заходів. Виразність реакцій часто служить критерієм при оцінці переваг чи недоліків того чи іншого варіанту Р.