Сторінки: 123456З розширенням арсеналу компонентів комплексної консервативної терапії, застосовуваної для лікування хворих на ендометріоз, зменшилася частота хірургічних втручань, а у ряду хворих вдається обійтися щадним обсягом операцій у розрахунку на регрес ендометріозу під впливом закріплює лікування гормональними препаратами, імуномодуляторами та іншими компонентами комплексної терапії. Проте хірургічне лікування має важливе значення у вирішенні складного завдання позбавлення жінок від ендометріозу і його наслідків.
По відношенню до одних хворим хірургічне втручання розцінюється як важливий компонент комплексного лікування, до інших (на нашому матеріалі близько 20% з числа всіх лікувалися з приводу ендометріозу) - цей метод є єдиним і не вимагає подальшого гормонального лікування. Найчастіше вдається вилікувати хворих одним хірургічним шляхом, і йому ми віддаємо перевагу при ендометріозі післяопераційних рубців, пупка і одиничних кровоточивих вогнищ ендометріозу на шийці матки.
При всіх інших локалізаціях ендометріозу (матка, яєчники, піхву, Позадішеечний, кишечник, сечовий міхур і т. д.) у частини хворих можна обмежитися тільки хірургічним лікуванням, коли ендометріоз видалений в межах незмінених тканин. Останнє встановлюється ретельною ревізією (візуально і пальпаторно) під час операції. Питання про видалення ендометріозу в межах незмінених тканин простіше вирішити при операції на кишці, сечовому міхурі та сечоводах. Для цього досить встановити, що всі ендометріоїдні залозисто-кістозні і вузликові освіти і ущільнення видалені, а стінки органу за межами операційної рани не містять ущільнень, вузликів і видимих змін. Справедливість такого подання заснована на тому, що при резекції зміненої ділянки кишки, сечового міхура або сечоводу в межах незмінених тканин (близько 100 операцій) ми ніколи не спостерігали рецидиву в місці операції. Набагато складніше йде справа при ендометріозі тіла матки, піхви, яєчників, позадішеечной ендометріозі. Майже у 35% хворих із зазначеною локалізацією наступають рецидиви ендометріозу, навіть за умови висічення його в межах макроскопически і пальпаторно незмінених тканин.
Деякі зарубіжні автори вважають операцію радикальної лише тоді, коли вона, крім висічення вогнища ендометріозу, включаючи гістеректомію, супроводжується видаленням яєчників (хірургічною кастрацією). Навряд чи можна погодитися з подібним трактуванням. Справа в тому, що наслідки ендометріозу у вигляді стенозирования кишки, сечоводів та інші порушення можуть продовжуватися і наростати за рахунок рубцювання тканин і після видалення ендометріозу і яєчників. Крім того, у деяких хворих активність неповністю віддалених вогнищ ендометріозу може підтримуватися естрогенами наднирників і дисфункцією імунної системи та іншими патогенетичними факторами. І, нарешті, хірургічна кастрація не запобігає небезпеки малігнізації залишилися вогнищ ендометріозу і рецидиву захворювання. De la Pava повідомив про розвиток саркоми з залишилися в області малого тазу вогнищ ендометріозу. Раніше хворий було проведено видалення матки з придатками з приводу доброякісного ендометріозу матки і яєчників.
Питання про показання до хірургічного лікування зазвичай не викликає труднощів і вирішується з самого початку на користь операції у хворих з ендометріозом післяопераційних рубців, пупка і ендометріоїдних цістаденом яєчників. Щоб вилікувати хвору з симптомним ендометріозом пупка або післяопераційного рубця, потрібні тривале лікування (від 2-3 до 5 і більше років), великі дози гормональних препаратів та проведення курсів протирецидивного лікування в подальшому. Тому висічення післяопераційного рубця або пупка в межах незмінених тканин з обов'язковою ревізією органів тазу і черевної порожнини для них буде більш щадним методом в порівнянні з тривалим гормональним лікуванням.
Коли ж виявляється цистаденома яєчника і передбачається ендометріоїдна походження її, тоді з урахуванням онкологічної обережності показано хірургічне втручання. Це дозволить уточнити діагноз, встановити поширеність ендометріозу і вирішити питання про подальше лікування та веденні хворий.
Інші показання до хірургічного лікування встановлюються в процесі динамічного спостереження за хворими та проведення консервативної терапії.
Відсутність ефекту від консервативної терапії, що проводиться безперервно протягом 6 міс, при наростанні тяжкості захворювання, слід вважати показанням до хірургічного лікування. Раніше, до прийняття рішення про операцію, ми проводили консервативне лікування протягом 6-12 місяців і більше. В даний час, коли консервативне лікування стало комплексним, з використанням не тільки гормональних препаратів (але й імуномодуляторів, УФО аутокрові, ГБО та інших факторів), відсутність ефекту від лікування протягом 3 міс є показанням до уточнення діагнозу, виявленню супутніх захворювань, що не дозволяють досягти бажаного ефекту, викликають болі та інші порушення. У ряду хворих вже на даному етапі можна ставити питання про операцію. Якщо ж немає поліпшення від комплексного консервативного лікування протягом 5-6 міс, тактику ведення хворої потрібно переглядати. Не можна допускати, щоб хворі отримували гормональну терапію роками, до 10 років і більше, починали страждати від проведеної терапії (хвороби лікування і загострення наявної соматичної патології), а до операції вдавалися лише після розвитку важких ускладнень (кишкова непрохідність, стенозирование сечоводу і розвиток гідро- піелонефроза, розрив ендометріоїдної цистаденомах яєчника та ін.), втрати працездатності та / або розвитку полівалентної алергії. Таким чином, у лікуванні хворих необхідно враховувати потенційну небезпеку ендометріозу, онкологічні аспекти його і наростаючу алергізацію організму.