5850 авторів і 31 редактор відповіли на 28952 питання,
розмістивши 29771 посилання на 8900 сайтів, приєднуйтесь!

Ендометріоз післяопераційних рубців

РедагуватиУ обранеДрук

Поразка післяопераційних рубців відноситься до найбільш поширених локалізацій екстрагенітальної ендометріозу. Так, ще в 1934 р Н. Harbitz опублікував 193 спостереження ендометріозу лапаротомічних рубців. Н. Wespi і М. KJetz-handler (1940) узагальнили 390 спостережень, з яких 73 мали місце лише в одній клініці протягом 16 років. При цьому автори відзначали, що їх відомості є далеко не вичерпними і стосуються лише лапаротомічних рубців. Сюди не увійшли ендометріози рубців на промежини і під піхву. У 1957 р Т. Gottlieb представив відомості про 100 хворих з ендометріозом вагінальних рубців після вагінального кесаревого розтину.

Ми не займаємося спеціально ендометріозом даної локалізації. Проте за останні 30 років ендометріоз в лапаротомічних рубцях спостерігали у 49 хворих. Всі вони були прооперовані.

Ендометріоз в післяопераційних рубцях може бути єдиною локалізацією захворювання у одних жінок і поєднуватися з ендометріозом органів тазу і черевної порожнини - в інших. Останній варіант зустрічається значно частіше після операцій на органах малого таза.

У переважної більшості пацієнток ендометріоз розвивається в результаті імплантації шматочків ендометрія в краї операційної рани під час акушерських та гінекологічних операцій, пов'язаних з розкриттям порожнини матки. Найчастіше така можливість виникає під час кесаревого розтину, вилущування фіброматозних вузлів, операцій з приводу кістозних форм ендометріозу яєчників, вентрофіксаціі матки, операцій з приводу перфорації матки. Набагато рідше це може мати місце після операцій з приводу інших локалізацій інтраперітонеального ендометріозу (в додатковому розі матки, маткових трубах, кишечнику, позадішеечной локалізації і при аденомиозе матки), після операцій з приводу позаматкової вагітності і захворювань маткових труб (пиосальпинкс, гідросальпінкс). Ендометріоз в абдомінальних рубцях може виникати в результаті розростання ендометрія по матково-брюшностеночного свищам після кесаревого розтину, з кукси матки та маткових труб, а також з вогнищ ендометріозу тазових органів (частіше - ендометріоїдних кіст яєчників) і черевної порожнини (ендометріоз кишечнику). Поразка вагінальних рубців, мабуть, найчастіше відбувається в результаті проростання ендометрію з нижнього відділу або перешийка матки по рубцю в матці, а потім - у піхву.

Ендометріоз в рубцях після епізіотомії і перінеотоміі не важко пояснити імплантацією ендометрію під час пологів (особливо при накладенні акушерських щипців при ручному відділенні посліду, інструментальної або ручної ревізії порожнини матки) або в ранньому післяпологовому періоді.

Значно рідше ендометріоз в рубцях розвивається після операцій, не пов'язаних зі статевими органами. Так, відомі спостереження ендометріозу в рубцях після апендектомії, видаленням грижі, холецистектомії, резекції шлунка і кишки, накладання надлобкового свища та інших операцій. Ми спостерігали розвиток ендометріозу в рубці після видалення фіброаденоми лівої молочної залози і в іншої хворої - після косметичної операції на обличчі.



Найбільш вірогідним в подібних ситуаціях представляється гематогенное або лімфогенне занесення елементів ендометрію в області післяопераційних рубців. Відторгненню шматочків ендометрія і потрапляння їх у струм лімфи і крові можуть сприяти аборти, діагностичне вишкрібання матки, гідротубація, пологи і місячні.

Крім того, ендометріоз в рубцях після операцій, не пов'язаних зі статевими органами, може бути результатом занесення менструальної крові з частинками ендометрія руками хірурга, інструментами або марлевими серветками. Такий варіант можливий, коли операція проводиться під час і в перші дні після місячних і частина менструальної крові ретроградно по маткових трубах потрапляє на органи малого тазу, прилеглі відділи кишечника і в матково-ректальне поглиблення.

Прийнято вважати, що ендометріоз в рубцях розвивається раніше після акушерських та гінекологічних операцій, і відбувається це у більшості хворих протягом 1-3 років, і набагато пізніше - після хірургічних втручань, не пов'язаних зі статевими органами. Найперша розвиток ендометріозу в абдомінальних рубцях спостерігали L. Kimball, W. Reeves (1957) у 2 хворих через 4 і 6 міс після операції з приводу перфорації матки, виробленої під час вискоблювання матки у зв'язку з раннім післяпологовим кровотечею.

A. Pfleiderer (1933) опублікував повідомлення про розвиток ендометріозу в абдомінальному рубці через 24 роки після операції з приводу апендикулярного абсцесу.



У нашому спостереженні (хвора А., 40 років) ендометріоз рубця на лівій молочній залозі розвинувся через 3 міс після видалення пігментної плями. Крім того, у хворої був аденоміоз матки з досить вираженими клінічними проявами.

У хворої О., 14 років, ендометріоз в рубці розвинувся через 5 міс після операції з приводу ендометріоїдних кісти правого яєчника.

Ми спостерігали хвору з ендометріозом абдомінального рубця, розвинувся через 26 років після апендектомії, виробленої в 9-річному віці. Особливості даного спостереження полягали в тому, що такого пізнього розвитку ендометріозу в післяопераційних рубцях в доступній літературі виявити не вдалося. Крім того, ендометріоз розвинувся у ніколи не вагітніли жінки, що не перенесла ніяких вагінальних та внутрішньоматкових маніпуляцій і операцій.

Повертаючись до питання про залежність часу розвитку ендометріозу від характеру операції (більш раннє після акушерських та гінекологічних операцій і більш пізніше після хірургічних втручань, не пов'язаних зі статевими органами), слід зазначити, що подібна залежність спостерігається не у всіх хворих. Дані літератури і наші спостереження свідчать про її відсутність щонайменше у 1/3 хворих. Мабуть, має значення не тільки характер операції (на статевих або інших органах), але і гормональний фон, а також зміни в імунній системі в організмі пацієнток в період операції і наступний час.

Здавалося б, діагностика ендометріозу післяопераційних рубців не повинна викликати труднощів. Проте захворювання нерідко приймають за запальний інфільтрат, і тривалий час проводять розсмоктуючу лікування, включаючи теплові процедури, від яких болі посилюються. У деяких хворих пріступообразние болі, що виникають в результаті залучення в процес очеревини, помилково приймають за ущемлену вентральную грижу.

Як правило, пацієнтки скаржаться на періодично з'являються болі в області післяопераційного рубця напередодні і під час місячних. Болі можуть бути різними за інтенсивністю: від тупих ниючих до болісних «смикають». Іноді болю беруть нападоподібний характер і можуть супроводжуватися нудотою і блювотою. Клінічна картина нагадує ущемлену грижу і спостерігається, коли ендометріоз захоплює всю товщу черевної стінки, в тому числі і очеревину. Після закінчення місячних болі затихають. Крім болів, багато пацієнток відзначають появу темно-коричневих або кров'яних виділень з рубця під час місячних. Виділення бруднять білизну. Чим інтенсивніше виділення, тим слабкіше болю, і навпаки.

У період посилення болю в ділянці рубця промацуються щільні хворобливі вузлики або кістозні утворення величиною від горошини до вишні і крупніше. В однієї з наших пацієнток конгломерат вузлів ендометріозу в товщі передньої черевної стінки представляв утворення розміром 11X8X6 см. Розвився він через 16 років після резекції тонкої кишки. Колір цих утворень змінюється від синього до коричневого. Особливо добре вони бувають помітні під час місячних. У цей період з точкових отворів виділяється кров або коричнева рідина. Шкіра та рубцева тканина навколо отворів і над вузлами можуть бути пігментовані (коричневого кольору).

Крім зазначених скарг, деякі хворі відзначають появу локального свербіння в області рубця. Досить часто спостерігається підвищена вологість шкіри в області вузлів ендометріозу в рубцях.

З 49 хворих, оперованих нами з приводу ендометріозу післяопераційних рубців, у 42 був виявлений генітальний ендометріоз і у 6 встановлено поразку кишечника. У 12 хворих ендометріоз розвинувся після кесаревого розтину, у 8 - після апендектомії, у 4 - після операцій з приводу позаматкової вагітності, у 3 - після видаленням грижі, у 9 - після видалення «шоколадної» кісти яєчника, у 5 - після надвлагалищной ампутації матки, у 1 - після видалення фіброаденоми молочної залози, у 1 - після операції з приводу перфорації виразки дванадцятипалої кишки, у 1-після резекції частини тонкої кишки, у 5 - після операції з приводу перфорації матки під час аборту.



РедагуватиУ обранеДрук


Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » Ендометріоз післяопераційних рубців