У всіх випадках першим, орієнтовним етапом рентгенологічного обстеження є виконання оглядової рентгенограми нирок і сечовивідних шляхів, яке має передувати більш складним методам дослідження з контрастуванням. Оглядовий знімок дає можливість виключити різні зміни хребта, що супроводжуються болями в попереку, яким нерідко приписується «нирковий» походження, дозволяє виявити в більшості випадків конкременти в сечовивідних шляхах і може дати інформацію про розміри нирок, їх формі, характері контурів і местоположеніі- останнє особливо цінно при наявності яких-небудь протипоказань для контрастної урографії. З рентгенологічних методів дослідження нирок з контрастуванням перевагу слід віддати екскреторноїурографії, так як ретроградна пієлографія, що вимагає введення катетера і контрасту проти струму сечі, є нефізіологічним методом, небайдужим для хворого, зв'язаних з можливістю піелоренальних рефлюксов та інфікування, що дає часом хибні уявлення про анатомічну і функціональному стані чашково-мискової системи і сечоводів, особливо при тонких структурних змінах в них і при слабкому або надмірному їх заповненні.
На відміну від ретроградної екскреторна урографія є фізіологічним методом. Важливим її перевагою є можливість роздільної оцінки функціонального стану кожної нирки. Успіх рентгенологічного обстеження значною мірою визначається хорошою підготовкою до нього хворого. Найважливіша умова - ретельне очищення кишечника від калових мас і газів. У більшості випадків виявляється достатньою очисна клізма (до чистих вод) напередодні дня дослідження. Крім цього, рекомендується призначати хворим настій ромашки, карболен і салол. Враховуючи, що чималу частину газу в кишечнику являє собою проковтнула повітря (пасаж газу з шлунка в сліпу кишку займає 6-15 хв), хворим рекомендується в день рентгенографії, якщо дозволяє стан, ходити або сидіти, так як при горизонтальному положенні, особливо на лівому боці, створюються найбільш сприятливі умови для проникнення газу в кишечник. Тим не менш, у ряді випадків всі ці засоби виявляються недостатніми, що перешкоджає отриманню на рентгенограмах чіткого зображення нирок і сечових шляхів. Якість урографіческого зображення в значній мірі визначається якістю застосовуваних рентгеноконтрастних препаратів. Серед останніх кращими є трьохатомні органічні сполуки йоду, які відповідають клінічним вимогам в більшій мірі, ніж інші речовини (Н. А. Лопаткін і П. В. Сергєєв, 1967). А. Я. Питель і Ю. А. Питель (1966), підсумовуючи власні та літературні дані про якість екскреторних урограм і частоті спостережуваних у хворих ускладнень при введенні різних контрастних речовин, приходять до висновку, що найкращі результати виходять при застосуванні трійодірованних речовин. Це відноситься до радянського препарату трійотрасту і різним похідним діатризоатами: вітчизняному тріомбіну і зарубіжним - гіпак, ренографіну, урографін та ін. На відміну від урографіческіх коштів з одним або двома атомами йоду вони не викликають пошкодження ендотелію судин і не володіють гепатоміело- і нефроток-сических дією (Barke, 1964). Hodson (1964) вважає їх застосування безпечним навіть при наявності активного запального процесу в нирках. Однак при введенні і цих препаратів у великих концентраціях можуть розвинутися, хоч і рідко, важкі ускладнення аж до шоку, в генезі якого основна роль належить вазоконстрикції і аглютинації еритроцитів в кінцевих артериолах різних органів (в першу чергу легенів) з утворенням множинних дрібних емболів (Meyer , Read, 1964).
У зв'язку з цим наявність у хворого нахили до алергічних реакцій є протипоказанням для екскреторноїурографії і ниркової вазографии. У тих випадках, коли проведення цих досліджень все ж необхідно, воно повинно проводитися з великою обережністю. Barke і співавт. (I960) і Hodson (1964) рекомендують десенсібілізіровать таких хворих введенням їм антигістамінних препаратів або глюкокортикоїдних гормонів або за кілька годин до дослідження, або одночасно з рентгеноконтрастним препаратом. Небезпека розвитку жизнеугрожающих реакцій диктує необхідність попереднього внутрішньовенного введення пробної дози препарату (2 мл). Слід мати на увазі, що відсутність побічних реакцій при цьому не завжди виключає можливість виникнення ускладнень на інфузію повної дози. Чутливість до неорганічних сполук йоду не є протипоказанням для урографії, так як на відміну від них органічні препарати не піддаються в організмі розпаду із звільненням молекули йоду.
За 5 років (1962-1967) в нефрологічному відділенні лікарні ім. М. С. Урицького (А. Н. Шпігель) і в пропедевтичної терапевтичної клініці I ЛМІ було вироблено понад 2500 внутрішньовенних урографіческіх досліджень. Лише в одному випадку довелося відмовитися від обстеження у зв'язку з виникненням у хворого після введення пробної дози (2 мл 65% розчину гіпак) різкої слабості і стридорозне дихання, зниклих після ін'єкції кордіаміну і призначення кисню. Ми вважаємо обов'язковою умовою проведення урографіческого дослідження ліквідацію побічних реакцій незалежно від їх вираженості. Ці реакції поряд з неприємними суб'єктивними відчуттями хворих, що супроводжуються вегетативними зрушеннями в організмі, не можуть не відбитися на стані уродинаміки і ниркової гемодинаміки. Якщо для ліквідації таких реакцій, як тахікардія, головний біль, озноб, нудота, зазвичай досить дати хворому прийняти 15-20 крапель 10% розчину кофеїну, то поява блювоти, утруднене дихання, падіння серцевої діяльності та інші грізні ускладнення вимагають введення антигістамінних препаратів та стероїдних гормонів (внутрішньовенно) і кардіотонічних засобів (внутрішньовенно або підшкірно).
Спільне обговорення лікуючим лікарем і рентгенологом повинно завжди передувати урографії з метою з'ясування її завдань. Обов'язковою умовою є попереднє вивчення функціональної здатності нирок: від неї головним чином залежить швидкість виділення рентгеноконтрастної речовини і та час виконання першого знімка. Необхідно враховувати й інші фактори, здатні вплинути на швидкості пасажу сечі. Перш за все це відноситься до рівня артеріального тиску (при гіпертензії урографіческіе кошти виділяються швидше, а при гіпотонії - повільніше, ніж у здорових осіб) і диуретическим властивостям трійодірованних препаратів, які володіють високою осмотичної активністю. Терміни виконання наступних знімків і тактика проведення урографії визначаються одержуваними рентгенографічними даними.
При зазвичай проводиться екскреторноїурографії у більшості хворих (без азотемії) вдається виявити асиметрію виділення рентгеноконтрастних засобів (якщо остання має місце), але нерідко при застосуванні моно- і дійодірованних препаратів контури нирок і чашково-мискової системи бувають недостатньо чіткими, особливо при поганій підготовці кишечника і у огрядних людей. У цих випадках доцільно вдатися до томографії нирок у поєднанні з внутрішньовенною урографією, а в ряді випадків проводити їх на тлі пневморетроперитонеум (К. А. Голубєва, 1959- Н. М. Перлов, 1962- А. Я. Питель і Ю. А. Питель, 1966- Н. А. Ратнер, 1964- Emmett, 1964).
Неповне та нерівномірне заповнення мисок і чашечок може бути обумовлено їх перистальтикою. Крім того, контрастну речовину при горизонтальному положенні хворого в першу чергу заповнює дорсально розташовані чашечки верхнього полюса нирок.
З метою отримання кращих результатів при екскреторноїурографії багатьма авторами рекомендується створення штучних умов, спрямованих на уповільнення пасажу сечі і рентгеноконтрастних речовин через нирки і сечовивідні шляхи. Зокрема, передбачається призначати антидіуретичний гормон (АДГ) або різко обмежувати прийом рідини за 12-24 годин до дослідження для стимуляції продукції ендогенного АДГ. Однак обидва ці заходи протипоказані при високій артеріальної гіпертонії, а сухоядение іноді погано переноситься хворими. Ми не користуємося такою підготовкою хворих ще й тому, що урографія при цьому проводиться в умовах розвитку антідіуреза, при якому може не відбутися достатнього заповнення контрастною речовиною чашково-мискової системи, а також змінюється уродинамика - підвищується тонус сечовивідних шляхів.
Досить широке поширення набула екскреторна урографія з одночасним здавленням нижніх відділів сечоводів (компресійна урографія). Розвивається при цьому стаз сечі, що містить урографіческое речовина, супроводжується посиленням реабсорбції води форнікальних апаратом, що сприяє концентрування рентгеноконтрастної речовини в сечовивідних шляхах вище місця здавлення. За якістю одержуваної інформації компрессионная урографія не поступається ретроградної. Але застосування цього методу, так само як і ретроградної пієлографії, обмежується його нефізіологічно, так як при компресії страждає динаміка спорожнення чашок і мисок, порушується цістоідная функція сечоводів, створюються умови для виникнення піелоренальних рефлюксов (А. Я. Питель, 1959- А. Я . Питель і Ю. А. Питель, 1966- С. Д. Голігорський, 1967- Kneise, Schober, 1963). Частота розвитку останніх значно варіює, що, цілком ймовірно, обумовлено різним ступенем і тривалістю компресії. Найбільш високі цифри наведені Olsson (1958) - 3,7%. При аналізі матеріалу, що охоплює 726 випадків компресійної урографії, виробленої нашим співробітником А. Н. Шпігелем, ні в одному не відзначено появи рефлюксов, можливо, тому, що компресія сечоводів, рівна рівню систолічного артеріального тиску, ніколи не триває більше 10 хв. Їй передує виконання рентгенограми через 3-5 хв після введення урографіческого речовини, що дозволяє судити про одночасності виділення контрасту нирками. Однією з негативних сторін компресійної урографії є її тягар для досліджуваних. Інші прийоми, використовувані для створення стазу сечі (заповнення сечового міхура киснем або водою до його фізіологічної ємкості), характеризуються тими ж недоліками.
У зв'язку з впровадженням в практику сучасних трійодірованних препаратів все більше застосування в останні роки знаходить метод екскреторноїурографії з повторним введенням звичайної кількості рентгеноконтрастної речовини через 15-20 хв після інфузії першої дози (у випадках виявлення на зроблених знімках нечітких урорентгенологіческіх даних). Цей метод безперервної урографії, запропонований Lindblom ще в 1949 р, дозволяє в більшості випадків добитися хорошого контрастування паренхіми нирок, чашково-мискової системи і нижчих відділів сечового тракту (Amar, 1964- Gunter, 1966- Mac-Ewan та ін., 1962, 1965- O'Connor, Neuhauser, 1963- Ross та ін., 1964- Wilson та ін., 1962- Gronner та ін., 1967). Особливо хороші результати виходять, еслй хворий знаходиться в період дослідження в положенні Тренделенбурга, яке сприяє уповільненню пасажу сечі за сечового тракту. Безпека застосування триатомним з'єднань йоду дозволяє вводити їх у великих кількостях і одномоментно (Friedenberg, Carlin, 1964). Встановлено, що доза цих препаратів, що вводиться внутрішньовенно, може в п'ять разів перевищувати звичайну (20-30 мл) без ризику для хворого (Chamberlin, 1965).
Застосування сучасних урографіческіх коштів у кількостях, що перевищують у декілька разів звичайні, одномоментно або шляхом повторних введень дає можливість виявити контури нирок і чашково-лоханочний малюнок навіть у хворих з нирковою недостатністю (Bishop, 1964- Kelly, Rosenbaum, 1966- Schwartz та ін., 1963).
У 1963 р Schencker запропонував так звану крапельно-інфузійну або інфузійну урографію, що завоювала широку популярність. При цьому виді дослідження хворому вводиться великий обсяг трійодірованного рентгеноконтрастного препарату в рівній кількості 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину. Schencker рекомендує користуватися урографіческім речовиною з розрахунку 2,5 мл 50% гіпак або 60% урографіну на 1 кг ваги тіла. Додавання глюкози або фізіологічного розчину, не відбиваючись на ступеня контрастування нирок і сечових шляхів, зменшує гіпертонічності введеного розчину і тим самим загрозу важких ускладнень (Feldman та ін., 1965- Schencker, 1966). Інфузія великого обсягу осмотично активних похідних діатризоатами, які не поступаються за діуретичній ефекту мочевине і манітолу, забезпечує посилення сечовиділення і гарне заповнення контрастною речовиною просвіту сечовивідних шляхів і ниркових канальців. При цьому досягається тривалий (до 1-1,5 год) і стійкий нефрографіческій ефект, завдяки якому вдається виявити зміни в паренхімі нирок. Рентгеноконтрастне речовина в суміші з глюкозою або фізіологічним розчином вводиться внутрішньовенно через голку великого діаметру частими краплями протягом 5-10 хв залежно від об'єму розчину. Для виявлення нефрографіческой фази контрастування нирок, неодночасність виникнення якої свідчить про одностороннє або переважно односторонньому ураженні нирок, знімок проводиться після інфузії половини обсягу рентгеноконтрастного розчину. Найкраще заповнення верхніх сечових шляхів спостерігається на 10-й хвилині після закінчення інфузії. Наступні 2-3 знімка зазвичай виконуються з інтервалом в 10 хв. При наявності ниркової недостатності терміни виконання знімків залежать від її вираженості. Перевагою методу є можливість отримання уявлень про контури, положенні, стані паренхіми і чашково-мискової системи кожної нирки і нижележащих сечових шляхів (3. X. Гогічаєв, 1967- Harris, Harris, 1964- Schencker, 1964, 1966- Wendth, 1965- Witten , 1966). При цьому відпадає необхідність у ретельному очищенню кишечника від газів, які є основною причиною отримання хороших результатів при зазвичай проводиться урографії, стають зайвими попередня дегідратація хворих, компресійна урографія, пневморетроперитонеум, зводиться до мінімуму застосування ретроградної пієлографії (В. М. Перельман, 1967- Dure -Smith, 1966- Neal та ін., 1965). Власні спостереження (Б. Б. Бондаренко, Л. Д. Жданова і Н. Л. Романська) підтверджують думку більшості авторів про великі можливості, що відкриваються інфузійної урографією при обстеженні хворих з нирковою недостатністю (рис. 8, а, б). Хоча при креатінінеміі, що перевищує 4-5%, скласти правильне уявлення про чашково-мискової системі буває важко, а часом і неможливо, тим не менш, у всіх випадках вдається виявити контури нирок, добре контрастируется паренхіма нирок, що дозволяє судити про ступінь їх зморщування . Для з'ясування останньої Merrill (1965) і Wendth (1965) з успіхом використовували інфузійну урографію у хворих з точковою недостатністю та креатанінеміей, що досягає 22 мг%. Навіть у хворих з нирковою недостатністю введення настільки великих кількостей трійодірованного рентгеноконтрастної речовини на функціях нирок істотно не відбивається (Gup і співавт., 1966). Користуючись методом інфузійної урографії (іноді в поєднанні з нефротомографіей), нам вдавалося у хворих з вираженим нефротичним синдромом і асцитом отримати чітке уявлення про розміри та топографії нирок, що є необхідною умовою для подальшого виконання біопсії нирок.
Однак, незважаючи на всі переваги інфузійної модифікації екскреторноїурографії, ми не вважаємо за можливе починати урорентгенологіческое обстеження з неї, так як при введенні великих кількостей рентгеноконтрастних речовин і рідини посилюється сечовиділення, в результаті чого відбувається зниження тонусу сечовивідних шляхів. Це перешкоджає виявленню гіпотонії їх верхніх відділів - одного з ранніх диференційно-діагностичних ознак хронічного пієлонефриту (Брод, 1960). Тому інфузійна урографія застосовується нами лише слідом за звичайною, при якій не порушуються ні уродинамика, ні цістоідная функція сечоводів.
Використання різних модифікацій екскреторноїурографії (при необхідності в поєднанні з томографією і пневмоперитонеума) дозволяє до мінімуму звести застосування ретроградного контрастування сечових шляхів, хоча в окремих випадках воно може виявитися необхідним і тоді повинно застосовуватися без коливань, особливо при найменших підозрах на пухлини нирок.
Правильна інтерпретація урорентгенограмі є складним завданням. Основні труднощі укладена у великій варіабельності будови чашково-мискової системи. Тому укладення по знімках (після їх докладного опису) має базуватися на зіставленні рентгенівської картини з анамнестичними та клінічними даними та результатами інших досліджень. Опис урорентгенограмі має відображати: 1) положення нирок, їх величину, форму і очертанія- 2) положення, величину, форму, контури і ступінь заповнення контрастною речовиною чашок і лоханок- 3) стан склепінь і шийок чашечек- 4) положення сечоводів, характер їх заповнення контрастною речовиною в різних відділах- 5) положення, величину і форму тіні сечового міхура-6) відсутність або наявність тіней конкрементів (в останньому випадку їх локалізацію) - 7) характер контурів великих поперекових м'язів (чіткі або змащені) - 8) стан тіней інших органів і частин скелета, видимих на знімках, при наявності в них будь-яких ізмененій- 9) терміни появи та інтенсивність виведення рентгеноконтрастної речовини обома нирками (Л. Д. Линденбратен, 1960).
Тільки строго методичне вивчення всіх знімків дозволяє отримати повну інформацію про анатомо-функціональному стані нирок і сечовивідних шляхів і тим самим вважати мета урорентгенологіческого обстеження досягнутою.
Рис. 8. Інфузійні урограмми.
а - хвора К., 46 років. Двосторонній хронічний пієлонефрит. Абсолютна ниркова недостатність. Нерівномірно зморщені нирки: ліва - 4x6 см, права - 5x7 см, з рубцевим втягнення в області верхнього полюса- б - хворий С., 27 років. Хронічний дифузний гломерулонефрит. Абсолютна ниркова недостатність. Тіні обох нирок рівномірно зменшені у розмірі: 9,5х 5,5 см. Контрастної речовини заповнені немасивна обидві миски, ліворуч - середня і нижня чашечки. Товщина ниркової паренхіми зменшена - 2,1 см. Діагноз підтверджений на аутопсії.