Нормальний жовчний міхур недоступний для рентгенологічного вивчення. Він стає видимим тільки при патологічних змінах, що супроводжуються звапнінням його стінок, при деяких хронічних запальних процесах, яким супроводить ущільнення стінок, при збільшенні його обсягу і за наявності в ньому дуже концентрованої жовчі. Жовчні камені видно тільки в тих випадках, коли в них є включення вапняних солей (рис. 121). Найбільш часто зустрічаються чисто холестеринові камені не виявляються без застосування спеціальних контрастних середовищ, так як холестерин не затримує рентгенових промені в більшій мірі, ніж м'які тканини сусідніх органів, оточуючих міхур.
Рис. 121. Множинні камені жовчного міхура, видимі без холецистографии (рентгенограма).
Непрямі ознаки захворювань жовчного міхура можуть бути отримані при дослідженні шлунково-кишкового тракту щодо змін з боку пілоричного частини шлунка, а також цибулини дванадцятипалої кишки. Так, при перихолецистит цибулина дуже часто перетягується вгору і вправо. При збільшеннях жовчного міхура по латеральній поверхні цибулини можуть утворюватися вдавлення. Нерідко цибулина розширюється і стає великою, що, за М. І. Неменова (1930) і Berg (1930), є однією з ознак захворювання жовчного міхура.
Пряма діагностика захворювань жовчного міхура стала можливою з введенням в практику рентгенологічних досліджень холецистографии. Холецистографія застосовується не тільки для розпізнавання не видимих при звичайних умовах жовчних каменів, але і для діагностики морфологічних змін жовчного міхура і функціональних порушень його.
Рентгенологічне дослідження жовчовивідних шляхів здійснюється у двох видах: холецистографии і холангіографії.
В даний час холецистографія здійснюється шляхом введення контрастної речовини через рот. Значно рідше використовується метод внутрішньовенного введення контрастної речовини. Контрастною речовиною для перорального введення служить надійний вітчизняний препарат білітраст.
Для вдалого проведення холецистографії необхідна попередня підготовка, яка по суті мало чим відрізняється від підготовки до звичайного дослідження шлунково-кишкового тракту. Головна турбота полягає в тому, щоб кишечник був абсолютно вільний від будь-якого вмісту, особливо газів.
Білітраст дається в кількості 3-4 г (залежно від ваги тіла досліджуваного) в порошках по 1 г, які хворий повинен прийняти протягом години, запиваючи мінеральною водою або солодким чаєм, за 13 - 15 годин до рентгенологічного дослідження. Знімки виробляються через кожну годину тричі, після чого проводиться функціональна проба для дослідження скорочувальної діяльності жовчного міхура.
Для забезпечення найкращих умов видимості жовчного міхура був запропонований метод насичення, суть якого полягає в тому, що вводиться збільшена кількість контрастної речовини (полуторне або подвійна доза). Контрастну речовину дається в три прийоми з Дванадцятигодинний інтервалами. На відміну від звичайного способу введення контрастної речовини при використанні методу насичення досліджуваний не голодує протягом періоду від початку прийому білітраста і до виробництва знімків, а з його дієти виключаються жовчогінні і газообразующие речовини (жири, яйця, клітковина). Застосовується також прискорена холецистографія, запропонована Antonuci (1932) зі співробітниками. Цей метод полягає в тому, що внутрішньовенно вводиться 125 мл 40% глюкози і контрастну речовину для внутрішньовенного введення (тетрайодфенолфталеін-натрій). Через 10 хвилин підшкірно вводять 25 ОД інсуліну. Хороша холецістограмма виходить через 2 години після введення контрастної речовини. Д. Н. Максум (1952) запропонував метод прискореної холецистографии за допомогою перорального прийому білітраста. Через 4 години після прийому білітраста внутрішньовенно вводять 100 мл 40% розчину глюкози. Через 1-2 години після введення глюкози виходять цілком задовільні холецістограмми. Проте ні прискорена холецистографія, ні метод насичення не знайшли широкого застосування, і в практичній діяльності використовується головним чином звичайна методика холецистографии.
Холецистографія значно збагатила уявлення про морфологічні та функціональні особливості жовчного міхура. Вона надала можливість вивчення форми і положення жовчного міхура, які в рентгенологічному зображенні в значній мірі відрізняються від звичайних анатомічних описів (рис. 122).
Рис. 122. Холецистографія. Нормальний жовчний міхур.
Положення жовчного міхура залежить від конструкційних особливостей досліджуваного. У осіб нормостеніческой конституції жовчний міхур розташовується на рівні I -II поперекових хребців і на 2-3 см вправо від них. У астеніків він також розташовується паралельно хребту, але проектується значно нижче, доходячи іноді до рівня V поперекового хребця. У гіперстеніков міхур може йти високо в підребер'ї і часто займає косе положення.
На форму жовчного міхура значний вплив робить тонус його. Нормально тонізувати жовчний міхур має грушоподібної форми з добре вираженою шийкою. Тінь міхура гомогенна, але дещо посилюється донизу. Жовчний міхур з підвищеним тонусом має більш витягнуту і звужену форму при невеликих розмірах його. При гіпотонії міхур буває мішковидний розтягнутий і має широку основу.
Нерідко зустрічаються перегини жовчного міхура, які Л. Д. Линденбратен відносить до варіантів норми. За його даними такі перегини зустрічаються в 14% у осіб, які не страждають захворюваннями жовчного міхура (рис. 123).
Рис. 123. Холецистографія. Перегин жовчного міхура. Видно міхуровопротока.
Рис. 124. Холецистографія. Перегородчастої жовчний міхур.
Серед аномалій форми міхура зустрічаються подвійні і двопорожнинні жовчні міхури. Вельми нерідко зустрічаються перебірчасті жовчні міхури (рис. 124), які іноді створюють складний клінічний синдром, що вимагає оперативного втручання
(Н. Я. Язловская, 1964). Однак не можна виключити і того, що перегини жовчного міхура можуть виникати і на грунті перихолецистити, що в кожному окремому випадку вимагає свого уточнення. Можна сказати, що якщо перетяжки і перегини супроводжуються стійкістю своєї картини при змінах положення тіла досліджуваного і таким змінам супроводжують розлади функції спорожнення жовчного міхура, особливо при функціональних пробах, то в таких випадках слід думати не про анатомічні варіантах, а про патологічних станах здебільшого запального походження. Провідне значення в остаточній розшифровці подібних змін залишається за клінікою.
На підставі даних холецистографии можна мати уявлення не тільки про тонусі мускулатури жовчного міхура, а й про концентраційної і рухової функції.
Концентраційна здатність жовчного міхура визначається на холецістограммах ступенем інтенсивності його тіні. Добре концентрована жовч створює умови найкращої видимості жовчного міхура. В силу того, що жовч з печінки надходить різночасно залежно від циклу травлення у заповненому жовчному міхурі, можна бачити відмежування концентрованої і неконцентрованої жовчі. Слабка інтенсивність тіні міхура на холецістограммах свідчить про низьку концентраційної здатності жовчного міхура.
Скорочення жовчного міхура являє собою активний м'язовий акт. При нормальній скоротливої діяльності міхур поступово і рівномірно зменшується у всіх напрямках.
Розслаблення жовчного міхура також є активним м'язовим актом. При розслабленні міхура відзначається рівномірне збільшення його розмірів. При зміні скорочення розслабленням в міхурі завжди залишається деяка кількість жовчі, що представляє собою фізіологічне явище. Спорожнення жовчного міхура залежить від тонусу його стінок і від «гри» сфінктера Одді.
В якості функціональної проби на виявлення скорочувальної здатності стінок жовчного міхура і функції спорожнення його досліджуваного дають два яєчні жовтки. Після прийому жовтків форма міхура змінюється. Через 45 хвилин після прийому двох яєчних жовтків в жовчному міхурі залишається приблизно близько 1/4 кількості жовчі, визначаються до цього по холецістограмме. При слабкій реакції жовчного міхура на функціональну пробу з яєчними жовтками представляється можливість говорити про зниження скоротливої функції стінок міхура.
Жовчні камені на холецістограммах виглядають у вигляді округлих або полігональних дефектів наповнення на тлі контрастувало жовчного міхура (рис. 125). Дрібні камені «потопають» у контрастною жовчі, і для їх виявлення необхідно проводити знімки з компресією. Найкраща видимість жовчних каменів досягається на скороченому жовчному міхурі. У таких випадках камені нагромаджується на дні міхура. Найкраще камені виявляються при вертикальному положенні, тому що при цьому вони опускаються на дно, що сприяє їх виявленню.
Рис. 125. Холецистографія. Множинні камені жовчного міхура.
Достовірність виявлення жовчних каменів при холецистографії досить висока. Позитивний діагноз наявності жовчних кам'яній багато в чому залежить від концентраційної здатності міхура, так як при низькій концентрації жовчі камені не дають феномена дефекту наповнення внаслідок низької інтенсивності тіні слабо контрастувало міхура. Виявленню каменів перешкоджає також блокування камінням протоки міхура.
Негативна холецистографія може бути обумовлена недостатньою здатністю печінкових клітин виділяти контрастну жовч при дегенеративних процесах і цирозах, при закритті проток каменями або набряку слизової, при запальних і рубцевих її змінах, що супроводжуються порушенням концентраційної здатності, а також за відсутності всмоктуваності контрастної речовини в кишечнику. Нерідко холецистографія не виходить внаслідок технічних погрішностей.
Пряма діагностика ознак холециститу практично неможлива. Діагностика холециститів може будуватися тільки за сумою непрямих показників. До таких ознак можуть бути віднесені визначаються при просвічуванні і на рентгенограмах жовчні камені і зображення збільшеного жовчного міхура. При дослідженні шлунково-кишкового тракту можуть бути виявлені зміни положення і форми шлунка, дванадцятипалої кишки і поперечної ободової кишки в результаті перихолецистити, а також уповільнене спорожнення цибулини дванадцятипалої кишки і спастичні явища в шлунку. При холецистографії підозра на холецистит можуть викликати відсутність тіні жовчного міхура або слабка його тінь, наявність у ньому каменів, його деформації і порушення рухової функції (Л. Д. Линденбратен, 1953). Непрямим ознакою наявності холециститу може служити також тривала затримка контрастної речовини в жовчному міхурі при нормальній початковій евакуації його. Така затримка може тривати до 24 годин.
Перихолецистити в основному розпізнаються по картині деформації жовчного міхура. Часто при перихолецистит жовчний міхур має зубчасті й загострені контури, які краще представляються при скороченні міхура. Нерідко на грунті перихолецистити утворюються перегини міхура, які на відміну від перегинів, є варіантами норми, супроводжуються руховими порушеннями.
Порушення моторної функції жовчного міхура проявляються у формі різного виду дискинезий. У дискинетических процесах важливе значення мають порушення тонусу міхура, внаслідок чого розрізняють дискінезії гіпертонічні, гіпотонічні і атонічні (Д. Н. Максум, 1952). На основі вивчення холецістограмм. особливо після функціональної желточной проби, можна створити уявлення про відповідному типі дискінезії жовчного міхура. При цьому орієнтирами можуть служити не тільки терміни спорожнення жовчного міхура, але і його форма, яка, як вже сказано вище, залежить від тонусу. У диференціальної діагностики між гіпертонічною дискінезією і органічними затримками спорожнення жовчного міхура може мати значення застосування підшкірного введення атропіну. Якщо при подібній пробі не настає спорожнення міхура, то слід думати про органічну причину відповідних змін.