В існуючих інструктивно-методичних посібниках з лікарсько-трудової експертизи питання про визначення ступеня втрати працездатності при трофічних виразках нижніх кінцівок освітлений вкрай недостатньо. У більшості з них згадується лише про варикозних виразках і немає спільної клініко-експертної класифікації трофічних виразок.
А. Ф. Фролова і А. М. Абрамович (1948), М. Я. Брускин і А. Б. Райхман (1950) рекомендують встановлювати III групу інвалідності хворим, що страждають варикозним розширенням підшкірних вен з трофічними розладами або хронічними набряками після перенесеного тромбофлебіту глибоких вен з урахуванням протипоказань до роботи.
А. П. Долгов, Л. В. Соловйова (1961) пропонують при екземі нижніх кінцівок з варикозним розширенням вен встановлювати III групу інвалідності. Існують різні рекомендації та інших авторів за визначенням груп інвалідності при захворюваннях вен нижніх кінцівок. З 1961 р більш широке застосування отримала клініко-експертна класифікація венозної недостатності, запропонована І. Л. Фаерманом.
Однак досягнення останніх 5 років в області флебологии дали можливість переглянути критерії у визначенні груп інвалідності при хронічної венозної недостатності. Флебографіческіе і флебоманометріческіе дослідження дозволили встановити первинну недостатність глибоких вен, наявність якої раніше піддавалося сумніву. Виділено безварікозние форми венозних виразок. Вивчено наслідки тромбозу глибоких вен при їх реканалізації і оклюзії і отримані різні клінічні дані. Відзначено не так рідко зустрічається, як вважали раніше, вроджена відсутність клапанів глибоких вен, а також вроджене недорозвинення і відсутність самих глибоких вен.
Таким чином, виявлена різноманітна патологія глибоких вен з різними клінічними даними і функціональними розладами нижніх кінцівок, що дозволяє відрізнити їх від найбільш часто зустрічається первинного варикозного розширення підшкірних вен. Тому венозна недостатність, яка об'єднує раніше у своєму понятті збирає патологію глибоких і поверхневих вен, в даний час розділена на: субфасциальную (глибокі вени), супрафасціальную (поверхневі вени), парафасціальную (поверхневі, глибокі та комунікаційні вени).
Все це дає підставу для перегляду колишньої клініко-експертної класифікації І. Л. Фаєрман (1961), яка була побудована на «однорідності клінічних і функціональних розладів», розділених на три ступені «сумарною» венозної недостатності. Причому однорідними ознаками недостатності II і III ступеня були варикозні підшкірні вени, а також трофічні розлади при II ступеня і виразки при III ступеня. У цій класифікації не відображені безварікозние форми венозних виразок, не відмічені наслідки оклюзії ілеофеморальном сегмента й інша патологія глибоких вен з різними клінічними і функціональними порушеннями, а також необґрунтовано хворі визнавалися непрацездатними при наявності рецидивуючих венозних виразок без їх диференціації.
При складанні клініко-експертної класифікації венозної недостатності нами враховувалися такі протипоказані фактори: тривале стояння, виражене фізичне напруження, підвищена температура, вологість навколишнього повітря і все те, що надмірно підвищує внутрішньочеревний тиск. Клініко-експертна класифікація при трофічних виразках різної етіології складалася в залежності від зміни всієї судинної системи нижніх кінцівок (артеріальної, венозної, лімфатичної), кісткової системи периостальні і кісткові зміни), нервової системи (функціонально-трофічні розлади) і т. Д.
Пропонована нами клініко-експертна класифікація трофічних виразок передбачає визначення ступеня втрати працездатності в залежності від морфологічних і функціональних розладів ураженої кінцівки, а також причини виникнення хвороби (табл. 15).
Нижчезазначених клініко-експертна класифікація трофічних виразок застосовується нами в практиці лікарсько-трудової експертизи. Після встановлення груп інвалідності з приводу трофічних виразок або інших захворювань важливе значення має працевлаштування хворих.
Під працевлаштуванням не можна розуміти тільки сам факт направлення інвалідів на роботу, що мало місце до рішення Пленуму ЦК ВКП (б) від 28 вересня 1929, який зажадав наукових досліджень у цій області, так само як і експертизи працездатності. Тому в поняття «трудове влаштування інвалідів» в даний час вкладається вся система державних та громадських заходів, спрямованих на забезпечення їм участі в суспільно корисній праці відповідно до стану здоров'я, кваліфікації і особистим схильностям.
Для здійснення наукового підходу до раціонального працевлаштування інвалідів лікар-експерт повинен добре знати санітарно-гігієнічні характеристики професій з тим, щоб, враховуючи їх абсолютні протипоказання по відношенню до ступеня функціональних порушень, можна було рекомендувати такі трудові процеси, які змогли б створити умови для компенсаторних можливостей і пристосовності організму до навколишніх умов біологічної та соціального середовища. При цьому обов'язково повинні враховуватися трудова спрямованість самого інваліда, використання ним колишніх професійних навичок, досвіду, звичок, т. Е. Так званий динамічний стереотип, без якого, за висловом І. П. Павлова, «людина відчуває важке почуття, порушується злагодженість і врівноважена система внутрішніх процесів ».
Професійну компенсаторну пристосовність не можна ототожнювати з одужанням, так як при компенсації відбувається вироблення нових функцій замість втрачених або відновлення вихідних. Наприклад, за відсутності вказівного або великого пальця правої кисті люди розумової праці можуть відновити навик листи і є працездатними у своїй професії. Баяністи, скрипалі та штангісти при наявності такого дефекту вважаються непрацездатними у своїй професії, хоча вони можуть виконувати навіть важку фізичну працю.
Таким чином, бути працездатним у своїй професії ще не означає бути здоровим і, навпаки, бути непрацездатним в якійсь професії не означає бути хворим. Тому знання професій і кваліфікацій відіграє важливу роль не тільки при встановлення груп інвалідності, але і для раціонального працевлаштування інвалідів та хворих. Виходячи з вищевикладеного та враховуючи досвід роботи у ЛТЕК, ми змогли розробити таблицю орієнтовних видів праці і професій для працевлаштування хворих з зазначеними захворюваннями.
При незначних функціональних порушеннях нижніх кінцівок, коли виконання професійної праці вимагає деяких полегшених умов, без зниження кваліфікації та обсягу роботи (звільнення від нічних змін, відряджень та ін.), Ці обмеження визначаються лікарсько-консультаційними комісіями (ЛКК).
При трудовому влаштуванні інвалідів III групи за наявності у них трофічних виразок нижніх кінцівок різної етіології, зокрема на грунті судинних розладів, необхідно враховувати такі протипоказання до роботи, як значне фізичне напруження, тривале стояння і ходьба, висока температура і вологість повітря та ін.
Трудове влаштування інвалідів II групи, які страждають трофічними виразками, може проводитися в спеціально створених умовах. Сюди входить дозований працю в спеціальних цехах зі скороченим робочим днем, додатковими перервами в роботі, дотриманням санітарно-гігієнічних норм, медичним наглядом і т. Д., А також праця в надомних умовах з індивідуальним ритмом роботи і без обов'язкових норм виробітку, з постачанням сировини на будинок і прийомом там готової продукції. Трудове влаштування інвалідів повинне проводитися строго індивідуально.
Види робіт і професій для хворих, зайнятих у сільському господарстві
Возії, шорники, парніководи, комірники, вагарі, заправники тракторов- плетіння кошиків і матів, перебирання і сортування плодів і овочів, сушка лікарських рослин, ремонт дрібного інвентарю, ремонт та збивання ящикової тари, ремонт мішкотари.
Бондарі, шевці, кравці, колісники, машиністи-наладчики, машиністи механічних водокачок, мотористи зернопунктов, чергові трансформаторних підстанцій.
Бджолярі, садівники, городники, лаборанти по зерну, лаборанти маслосирзаводів.
Види робіт і професій для хворих, зайнятих в промисловості та сільському господарстві
Швейцари, пакувальники речей вагою до 5 кг, роздавальники інструментів, прибиральники, двірники, підсобні робітники.
Майстри по ремонту годинників, майстра з ремонту електробритв, майстра з ремонту телерадіоприймачів, майстра з ремонту музичних інструментів, майстра з ремонту фотоапаратів, майстра з ремонту галантерейних товарів, майстра з ремонту медустаткування, шапкарі, манікюрниці, фотографи, друкарки, радисти, телефоністи, кіномеханіки стацустановок, наладчики швейних машин.
Інженери-конструктори, завідувачі лабораторіями, контролери ВТК, креслярі, нормувальники, приймальники готової продукції.
Бухгалтери, рахівники, касири, обліковці, діловоди, табельники, коменданти гуртожитків, адміністратори кіно, театрів, готелів, диспетчери, завідувачі складами, завгоспи.
Економісти, статистики, товарознавці, юристи, нотаріуси, паспортисти, архіваріуси, бібліографи, коректори, інструктори, стенографісти, редактори, музиканти, перекладачі, бібліотекарі, скульптори, художники.
Таким чином, у функції лікарсько-трудової експертизи при трофічних виразках входить: визначення ступеня втрати працездатності та встановлення груп інвалідності, припис трудових рекомендацій, що визначають раціональне працевлаштування, перекваліфікацію або перенавчання інвалідів, а також прийняття організаційних заходів з відновлювального їх лікування (медична реабілітація).