Дифтерія - це гостре інфекційне захворювання, небезпечне для життя. Воно протікає у вигляді гострого запалення верхніх дихальних шляхів, переважно глотки (приблизно 90% випадків), носа, шкіри в місцях її пошкодження, очей або статевих органів.
Основну загрозу, однак, представляє не запалення, а отруєння токсином, який виробляє бактерія - збудник захворювання, при цьому переважно уражаються серцево-судинна та нервова системи.
Збудник та шляхи зараження
Збудником дифтерії є Corynebacterium diphteriae - грампозитивні бактерії у вигляді паличок з характерними колбовідних потовщеннями на кінцях, які в мазках розташовуються попарно, під кутом у вигляді римської цифри V по відношенню один до одного. Дифтерійні палички в процесі життєдіяльності виділяють дифтерійний токсин, фермент нейрамінідазу та інші біохімічно активні сполуки.
Синтез дифтерійного токсину мікробними клітинами контролюється спеціальним геном tox. Бактерії можуть втрачати його в процесі життєдіяльності, втрачаючи разом з ним і свою здатність виробляти токсин (токсигенность). І, навпаки, спочатку нетоксигенні штами можуть набувати патогенні властивості, на щастя, це трапляється вкрай рідко.
Захворювання передається повітряно-крапельним шляхом від хворих на дифтерію або від здорових носіїв інфекції, значно рідше - через предмети побуту.
Найбільш сприйнятливі до зараження дифтерією діти у віці 3-7 років, але в останні роки збільшилася захворюваність підлітків і дорослих.
Джерелом інфекції є хворі люди або здорові носії токсигенних бактерій. Найбільш заразні страждають дифтерію зіва, носа і гортані, так як вони активно виділяють збудників захворювання з повітрям, що видихається. Хворі на дифтерію очей, шкіри можуть поширювати інфекцію контактним шляхом (руки, предмети побуту). Здорові носії бактерій набагато менш заразливі, але відсутність у них будь-яких зовнішніх ознак їх стану не дозволяє контролювати поширення ними інфекції, адже виявити їх можна лише випадково в ході масових диспансерних обстежень. В результаті більшість випадків зараження дифтерією обумовлено контактом зі здоровими носіями дифтерійної палички.
Інкубаційний період (час від моменту зараження до появи перших ознак захворювання) становить 2-10 днів.
Дифтерійний токсин
Токсин, що виробляється дифтерійною паличкою, складається з декількох компонентів. Один з них - фермент гіалуронідаза руйнує гіалуронову кислоту капілярів і збільшує їх проникність, що приводить до виходу з судин і просякання навколишніх тканин плазмою крові з відкладенням білка фібриногену. Другий компонент - некротоксін руйнує клітини епітелію з виділенням з них ферменту тромбокінази. Тромбокінази сприяє перетворенню фібриногену у фібрин і утворення на поверхні тканин фібрин плівки. При дії дифтерійного токсину на піднебінні мигдалини, які покриті декількома шарами епітеліальних клітин, формується фібірінная плівка, яка проникає вглиб епітелію мигдаликів і щільно спаяна з ним.
Третій (основний) компонент - власне токсин здатний блокувати процеси клітинного дихання та синтезу білкових молекул. Найбільш чутливими до його дії є капіляри, клітини міокарда та нервові клітини. В результаті розвивається дистрофія міокарда та інфекційно-токсичний міокардит, пошкодження капілярів призводить до інфекційно-токсичного шоку, пошкодження шванновских клітин (допоміжні клітини нервової тканини) призводить до демієлінізації нервових волокон (руйнування електроізолюючого шару мієліну з порушенням проведення нервових імпульсів по нервових волокнах). Крім того, дифтерійний токсин викликає загальну інтоксикацію організму.
Симптоми і течія
Дифтерія зіва зазвичай починається з невеликого підвищення температури, незначною хворобливості при ковтанні, почервоніння і набряклості мигдалин, формуванню на них специфічного плівкового нальоту, збільшення передніх верхніх шийних лімфатичних вузлів. Колір плівок - зазвичай білий в перші 2-3 дні захворювання, але потім набуває сірого або жовтувато-сірий колір. Приблизно через тиждень захворювання, або закінчується одужанням (легка форма, як правило, у щеплених від дифтерії), або переходить в більш важку токсичну форму, обумовлену системною дією дифтерійного токсину.
Токсична форма дифтерії завжди протікає дуже важко. Вона характеризується дуже високою температурою тіла (39,5-41,0 ° С), сильними головними болями, сонливістю, апатією. Шкіра стає блідою, в роті відзначається сухість, у дітей можлива багаторазова блювота і біль в животі. Набряк мигдаликів стає різко вираженим, може призводити до повного закриття входу в глотку, поширюється на м'яке і тверде небо, часто також на носоглотку, дихання утруднюється, голос часто стає гугнявим. Наліт поширюється на всі тканини ротоглотки. Класичним ознакою токсичної форми дифтерії зіву є набряк підшкірної клітковини в області шиї, а іноді й грудної клітки, в результаті чого шкіра набуває студнеобразную консистенцію. Передні верхні шийні лімфатичні вузли значно збільшені і болючі.
Дифтерія носа протікає на тлі нормальної або злегка підвищеної температури тіла, інтоксикація відсутня. З носових ходів видно серозно-гнійне або кров'янисті-гнійні виділення. На крилах носа, щоках, лобі і підборідді з'являються ділянки мокнення, а потім сухі скоринки. Всередині носа видно плівчасті нальоти. Патологічний процес може також вражати додаткові пазухи носа. При токсичній формі спостерігається набряк підшкірної клітковини щік і шиї.
Дифтерія ока протікає як банальний кон'юнктивіт і характеризується помірною гіперемією і набряком кон'юнктиви століття, невеликою кількістю серозно-гнійних виділень з кон'юнктивального мішка (катаральна форма). Пленчатая форма проявляється вираженим набряком повік, наявністю на їх кон'юнктиві важко знімаються плівок сірувато-білого кольору. Токсична форма також супроводжується набряком клітковини навколо очниці.
Дифтерія шкіри пріводітк довго не загоєнню будь-яких ушкоджень шкіри, гіперемії, на шкірі присутній брудно-сірий наліт, відзначається щільна інфільтрація навколишньої шкіри.
Діагностика
Діагностику дифтерії проводять на підставі даних огляду хворого і результатів аналізів. При огляді за діагноз дифтерія говорять наступні ознаки: наявність характерних плівок, а також утруднення дихання і свистячий шум на вдиху, не характерні для ангіни, гавкаючий кашель. Діагноз дифтерії за характерними клінічними ознаками при захворюванні, що протікає в легкій формі, поставити складніше.
Аналізи:
1. Загальний аналіз крові - ознаки гострого запального процесу.
2. Дослідження мазка під мікроскопом (бактеріоскопія) - виявлення мають характерний вид бактерій Corynebacterium diphteriae.
3. Бактеріологічне дослідження - посів біологічного матеріалу на спеціальне поживне середовище і культивування колоній мікроорганізмів.
4. Визначення рівня (титру) антитоксичних антитіл (високий титр - 0,05 МО / мл і вище дозволяє виключити дифтерію).
5. Серологічне дослідження - визначення специфічних антитіл в сироватці крові за допомогою методів РПГА, ІФА та ін.
Дифтерію зіва потрібно диференціювати від гострого тонзиліту (фолікулярна і лакунарна форми), ангіни Симановського-Венсана (грибкове ураження), сифілітичною ангіни, ложнопленочной ангіни при інфекційному мононуклеозі, паратонзіллярним абсцесом, епідемічний паротит, лейкозом. У дітей необхідно відвести діагноз помилкового крупа.
Лікування
Всіх хворих на дифтерію, незалежно від тяжкості стану, необхідно госпіталізувати в інфекційну лікарню.
Лікування полягає в наступному:
1. Дієта - вітамінізований, калорійна, що пройшла ретельну кулінарну обробку їжа.
2. Етіотропна терапія (тобто спрямована на усунення причини захворювання) - введення протидифтерійної сироватки (ПДС), доза і кількість разів введення залежать від тяжкості та форми захворювання. При легкій формі ПДС вводиться одноразово внутрішньом'язово в дозі 20-40 тис. МО, при середньотяжкій формі - 50-80 тис. МО одноразово або, при необхідності, повторно в тій же дозі через 24 години. При лікуванні важкої форми захворювання сумарна доза збільшується до 90-120 тис. МО або навіть до 150 тис. МО (інфекційно-токсичний шок, ДВС-синдром). При цьому 2/3 дози вводиться відразу, і протягом першої доби госпіталізації має бути введено 3/4 сумарної дози.
3. Антибіотики: при легких формах - еритроміцин, рифампіцин всередину, при середньо-і важких формах - ін'єкційне введення пеніцилінів або цефалоспоринів. Тривалість курсу - 10-14 днів. Антибіотики не впливають на дифтерійний токсин, але зменшують кількість бактерій, його виробляють.
4. Місцеве лікування - полоскання і зрошення дезінфікуючими розчинами.
5. Дезінтоксикаційна терапія - глюкозо-сольовими розчинами з урахуванням добової потреби в рідині і її втрат (среднетяжелая і важка форма).
6. Глюкокортикостероїди - при середньотяжкій та тяжкій формах.
Лікування бактерієносіїв проводять антибіотиками: тетрациклін (діти старше 9 років), еритроміцин, цефалоспорини на тлі загальнозміцнюючу терапії та усунення хронічних вогнищ інфекції.
Ускладнення
Серед найбільш серйозних осложненійдіфтеріі на серцево-судинну систему можна виділити міокардити, порушення серцевого ритму.
Неврологічні ускладнення дифтерії обумовлені ураженням різних черепних і периферичних нервів і проявляються паралічем акомодації, косоокістю, парезами кінцівок, а в більш важких випадках паралічем дихальних м'язів і м'язів діафрагми.
Вторинними ускладненнями дифтерії є такі важкі патологічні стани як гострі порушення мозкового кровообігу (тромбози, емболія), метаболічна енцефалопатія, набряк головного мозку, токсичні ураження нирок, дифтерійний гепатит, а також інфекційно-токсичний шок і ДВС-синдром (синдром дессімінірованного внутрішньосудинного згортання - важке порушення системи згортання крові). Токсична форма дифтерії може призводити до гострої ниркової, серцево-судинної, дихальної або поліорганнной недостатності.
Неспецифічними ускладненнями дифтерії є паратонзилярний абсцес, отит, пневмонія.
Вакцинація
Вакцинація від дифтерії проводиться анатоксином, тобто інактивованих токсином. У відповідь на його введення в організмі утворюються антитіла не до Corynebacterium diphteriae, а до дифтерійного токсину.
Дифтерійний анатоксин входить до складу комбінованих вітчизняних вакцин АКДС (асоційована, тобто комплексна, вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця), АаКДП (вакцина з безклітинним кашлюковим компонентом) і АДС (дифтерійно-правцевий анатоксин), також «щадних» вакцин АДП-М і АД-М. Крім того, в Росії зареєстровані вакцини компанії «SanofiPasteur»: Тетракок (проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту) і Тетраксім (проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту, з безклітинним кашлюковим компонентом) - Д.Т. Вакс (дифтерійно-правцевий анатоксин для вакцинації дітей у віці до 6 років) і Імовакс Д.Т. Адюлт (дифтерійно-правцевий анатоксин для вакцинації дітей старше 6 років і дорослих), а також Пентаксим (вакцина проти дифтерії, правця, кашлюку, поліомієліту та гемофільної інфекції з безклітинним кашлюковим компонентом).
Згідно з російським календаря щеплень, вакцинація дітей у віці до року проводиться в 3, 4-5 і 6 місяців. Перша ревакцинація проводиться в 18 місяців, друга - в 7 років, третя - в 14. Дорослі повинні ревакцинованих від правця і дифтерії кожні 10 років.